第二章 病例分享模板.pptVIP

病史资料 患者李 ，女，72岁，主因“突发言语不能、右肢无力20小时”于2012-06-12入院。患者20小时前与人聊天时突然出现言语不能、词不达意、右侧肢体无力致行走困难，未立即就诊，于今日因上述症状持续不缓解来我院就诊。 既往史：12年前患”脑梗塞”，住院治疗后 此次住院期间发现“高血压病”，此后间断服用“硝苯地平缓释片”血压控制差，2011年2次“脑出血”，其中一次为“脑室出血”行“侧脑室穿刺引流术（锥颅）”未遗留明显后遗症，2012年4月再次“脑出血”治疗后遗有吞咽困难。 病史资料 胆囊切除术12年，输血史一年 个人史、婚育史、家族史（—） 体格检查 T 37.1℃ P 76 次/分 R 19次/分 BP 170/85mmHg 内科查体：心脏浊音界向左下扩大，余（—） 神经系统：神志清，右利手，完全性运动性失语及不完全感觉性失语，经示意，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，右侧病理征（+）感觉系统不配合，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 头颅CT 辅助检查 初步诊断 定位 运动性失语：左侧额下回后部-左大脑中动脉皮质支供血区 感觉性失语：左侧颞上回后部-左大脑中动脉皮质支供血区 右侧中枢性肢体瘫-左侧基底节区-左侧大脑中动脉皮质支供血区 总结：左侧大脑中动脉主干供血区病变。 初步诊断 定性诊断：老年女性，有高血压病史，急性起病，无明显颅内高压表现，头颅CT排除出血 缺血性脑血管病：脑梗塞 诊断: 1 脑梗死（左侧大脑中动脉主干供血区） 发病机制大动脉粥样硬化：动脉-动脉栓塞 2 原发性高血压病3级极高危组 3 糖尿病？ 4 脑出血后遗症期 治疗经过 初始治疗方案 1 活血化瘀 2 抗血小板：奥扎格雷钠 80mg ivgtt qd 3抗动脉粥样硬化及稳定斑块治疗：阿托伐他汀立即po 后40mg qn po 4 营养脑细胞 ：胞二磷胆碱 0.75 ivgtt qd 5 中草药辩证施治 6 监测血压、血糖 问题：aspirin ？ 治疗经过 入院后3日内患者病情平稳。失语及右肢无力未见明显加重。复查血糖后诊断2型糖尿病 加用肢体康复训练、语言康复训练 、针灸 入院第4日。患者血压升至220/13ommHg,予硝苯地平缓释片口服一次，血压180/95mmHg,右侧肢体肌力明显加重，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，失语无明显加重。考虑降压后低灌注状态，予羟乙基淀粉500ml ivgtt 后右侧肢体无力恢复至4、3级 治疗经过 于2012-06-22 右侧肢体无力再次加重，右上下肢肌力分别为3、2级 复查头颅MRI MRA 治疗经过 此后治疗： 羟乙基淀粉 500ml ivgtt qd 余治疗同前: 1 活血化瘀 2 抗血小板：奥扎格雷钠 80mg ivgtt qd 3抗动脉粥样硬化及稳定斑块治疗：阿托伐他汀40mg qn po 4 营养脑细胞 ：胞二磷胆碱 0.75 ivgtt qd 5 中草药辩证施治 6 监测血压、血糖 治疗经过 病情未进一步进展，于2012-06-26 加用“复方脑栓通注射液”左侧颈动脉灌注治疗。 目前状态 BP 200/100mmHg，不完全运动及感觉性失语，右上下肢肌力分别为3、2级 治疗中存在问题 1 此患者是否还有其他发病机制？糖尿病小血管病变？ 2脑出血后应用抗血小板药物时机？此病人应如何应用？ 3 此患者是否继续加大他汀用量？ 4 对于此类血压长期维持在高水平患者，脑梗死急性期血压应如何调控？抗血小板治疗状态下出血风险如何评估？与指南是否矛盾？二级预防血压如何调控？ 治疗中存在问题 5 请评价缺血性脑血管病急性期双抗（aspirin+氯吡格雷）是否优于单用阿司匹林或氯吡格雷，二级预防时如何评价？ 仅供内部交流  缺血性卒中规范化治疗病例分享 洛阳脑血管病医院 要求： 1、患者资料齐全（包括影像学资料） 2、治疗方案详尽（包括患者住院期间的治疗方案及考虑） 3、找出一个问题或困惑，作为希望和同道交流的话题。 复查MRI 复查MRA