工伤伤残康复待遇.pptVIP

事 故 登 记 报案时间 年 月 日 单位名称 单位编号 申 报 人 电 话 受 伤 人 身份证号码 事故发生地点 事故发生时间 伤情/部位 治疗医院 事故经过 接 案 人 工伤职工康复申请表 单位名称： 单位编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤发生时间 工伤认定时间 工伤认定号 个人编号 是否农民工 伤残部位及等级 康复次数 上次康复 时间 单位经办人 联系方式 联系 地址 单位或个人意见 （盖章） 年 月 日 病史、专科情况、诊断及康复治疗计划（包括康复治疗项目、时间、预期效果和预计治疗费用） 主治医生： 科主任： （盖章） 年 月 日 工伤康复预防处意见 经办人： 复核人： 处长： （盖章） 年 月 日 备注 填表说明：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称