第九章 诊断学--病历书写.pptVIP

(四) 病 程 记 录 病程记录是经治医师对住院患 者在整个住院期间病情发展变化和 诊疗过程的全面记录。 记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录 一般病程记录 　　患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录，要 求上下内容必须是连续的。 一般病程记录规定： 时 间