脑积水的诊断与治疗_江玉泉资料.ppt

特发性正常压力性脑积水 诊断标准 典型的临床表现和影像学所见，是诊断iNPH的必备条件。将iNPH分为2个诊断级别为可能性(possible)和很可能性(probable)。 (1)可能性iNPH的诊断标准 起病年龄≥60岁，缓慢起病并逐渐加重，有时症状可波动性加重或缓解； 临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少2种症状； 头颅CT或(和)MRI检查显示脑室增大(Evans指数0．3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在，脑室周围可有／无低密度(CT扫描上)或高信号(MRI的眨加权像上)征象，大脑凸面脑沟变窄； 特发性正常压力性脑积水 诊断标准 腰穿(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200 mm 水柱，CSF常规和生化检查正常； 临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的神经系统和非神经系统疾患存在； 有时可能同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在； 既往无可能引起脑室增大的自发性或外伤性颅内出血脑膜炎、颅脑手术病史，无先天性脑积水病史。 特发性正常压力性脑积水 诊断标准 (2)很可能性iNPH的诊断标准 为符合术前可能性iNPH的诊断标准，同时符合下列标准之一者：CSF引流测试后症状改善；CSF持续引流测试后症状改善；诊断性脱水治疗后症状改善；Ro（CSF流出阻力outflow resistance）测定或ICP监测异常。 脑积水的鉴别诊断 1、 婴儿硬膜下血肿或积液 虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。 CT 扫描可以鉴别。 2、 佝偻病 佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。 3、 脑发育不全 虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。 脑积水鉴别诊断 4、 积水性无脑畸形 CT 片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。 5、 巨脑畸形 虽然头颅较大，但无颅内压增高症状， CT 显示脑室 大小正常。 6、 脑萎缩 主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎 缩一般在 50 岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。 CT 检查特 征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。 MRI 可 见脑室和蛛网膜下腔均扩大。 脑积水治疗  目的为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的 病理改变引起的神 经功能损伤，原则是解除病因和 解决脑室扩大兼顾，综合考虑患者的个体因素， 采取个体化治疗。 脑积水的治疗 无论何种原因引起的高压性脑积水，都必须及时治疗。药物治疗主要是减少脑脊液分泌和增加机体水分排出。值得注意的是，药物治疗主要用于轻型病人以及作为术前的临时用药。脑积水的治疗应以手术为主。手术可分为病因治疗、减少脑脊液生成及脑脊液分流术三种。发现脑积水后应尽早手术，晚期因大脑皮质萎缩或出现严重神经功能障碍，手术效果较差。急性脑积水危及生命者可行快速细孔钻颅侧脑室体外引流术，待病情稳定后再进一步治疗。尽管快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水不能解决病因问题，但可为进一步病因治疗提供条件和时机。 手术适应症 1 新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。 2 无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。 3 颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药要根据中国药典和药品说明书)用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术。 手术适应症 4 肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。 5 伴有神经功能损害的正压性脑积水。 6 脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在l岁半以后积液消失，无需特殊治疗。 手术禁忌症 1 颅内出血急性期。 2 颅内感染，