宫颈癌个案登记表填表说明.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表及填表说明 宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 　 目前使用避孕方法 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 以往接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 无 有　 如有，请注明： CIN 无 有　 如有，请注明： 宫颈癌 无 有　 如有，请注明： 生殖道感染 无 有　 如有，请注明： 其他肿瘤 无 有　 如有，请注明： 家族肿瘤史 1.无　 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。 （二）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样6.其他： 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断 1.未见异常 2.异常 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病 ⑤宫颈炎 ⑥子宫肌瘤 = 7 \* GB3 ⑦其他，请注明 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （三）HPV检查 HPV检查 1. 阴性 2.阳性 (1) HPV亚型，请勾选（16，18，45，31，33，52，58，35，其他请注明________） (2)未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 TBS分类报告结果 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌  需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查单位： 报告人员： 报告日期： 年 月 日 （五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼