2015年普外科中级资料：多器官功能障碍综合征（基础知识）.docVIP

多器官功能障碍综合征 　　大纲要求　　一、概述：概念、病因、机制、诊断、防治　　二、急性肾功能衰竭：病因、临表、治疗原则　　三、急性呼吸窘迫综合征　　四、应激性溃疡　　五、急性肝衰竭　　 　　一、概述　　1.概念　　多器官功能障碍综合征（MODS）是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。多器官功能衰竭（MOF）是MODS的终末阶段。　　一般肺先受累，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。发病的特点是继发性、顺序性和进行性。临床上分为速发型和迟发型MODS。 　　2.病因　　严重损伤 如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染　　肢体、大面积组织或器官缺血-再灌注损伤　　感染性疾病引起的脓毒血症　　心跳呼吸骤停复苏后　　严重的急腹症 出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎　　医源性因素 输血、输液、药物、机械通气　　原有慢性疾病者更易发生 慢性心肝肺肾疾病，糖尿病 　　3.发病机制　　①上述病因所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。促炎介质、抗炎介质失衡。过度的炎症反应导致SIRS，过度的抗炎反应导致代偿性抗炎性反应综合征，免疫瘫痪。　　②缺血再灌注和自由基　　氧输送不足直接导致组织细胞受损；　　缺血后再灌注促发自由基大量释放；　　白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS 　　③肠道损伤　　肠道是机体最大的细菌和毒素库　　肠壁屏障功能受损，细菌毒素移位　　炎性介质、细胞因子释放，导致SIRS，甚至MODS　　肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的发源地之一　　④其他　　病情复杂，多次战役　　炎症反应逐级放大并失控　　多系统参与，免疫、凝血、纤溶、补体、激肽 　　4.诊断标准 器官 病症 临床表现 检验所见 心血管 休克、急性心力衰竭、心肌梗死 血压降低，需输液用药支持，肢端发凉，尿少 心电图明显失常，监测CVP、MAP、PAWP等异常 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫、发绀、呼吸困难、烦躁，需呼吸机支持，呼吸音异常 血气PaO2或PaCO2异常，监测PAP、Qs／Qt、肺功能异常，PaO2／FiO2降低＜200mmHg 肾 ARF 尿少，或尿量持续增多 （非少尿型肾衰竭） 尿比重持续在1.010，血肌酐升高 胃肠 应激性溃疡、出血、肠麻痹 不耐饮食，进展后胃肠出血或呈腹膜炎 内镜见胃黏膜病变 肝 急性肝衰竭 进展后呈黄疸、神志失常 肝功能异常，胆红素升高 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍、反应减低 　 凝血 DIC 瘀斑、呕血、咯血、血便 PLT减少，PT延长，3P实验阳性 　　4.诊断标准　　存在引起MODS的常见疾病及高危因素，注意鉴别，血压低、尿少、呼吸异常原因；　　检查：　　常规检查：血尿便常规、生化、胸片、CVP　　特异性检查：血气、凝血、PAWP、PICOO　　危重病人监测：心肺肾容易检测（心电监护、尿量）　　整体观念：　　治疗首先出现的脏器功能障碍　　同时监测、防治其他脏器功能障碍　　及早诊断，合理施治，打断恶性循环---扁鹊　　早期诊断不易，疗效好　　晚期诊断不难，疗效差 　　5.预防与治疗原则　　积极治疗原发病：擒贼先擒王　　监测生命体征：T、P、R、BP，重者还应监测CVP、尿量、PAWP、心电监护；　　防治感染：引流、抗感染治疗、经验用药，有创部位护理　　改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等　　保护胃肠道粘膜：及早有效纠正休克、改善胃肠粘膜灌注，尽量肠内营养；　　及早治疗首先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应，以免出现MODS 　　二、急性肾衰竭　　1.病因　　①肾前性：肾灌注不足　　血容量不足：出血、脱水、休克　　心排降低：心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞　　其他：肝肾综合征、过敏、脓毒血症、肾血管病变　　发病之初，肾脏无病变，少尿为功能性，若未及时处理，则发展为急性肾小管坏死，ARF。　　②肾后性 因双侧输尿管、膀胱、尿道突然受阻，继发急性肾衰竭。如结石、盆腔肿瘤压迫，前列腺增生、尿道狭窄等。　　若能及时解除梗阻，肾功能很快恢复，长时间梗阻造成肾功能不可逆损害，ARF。　　③肾性 肾缺血或肾中毒所造成的肾本身实质病变　　缺血：出血、脓毒性休克、过敏　　中毒：氨基糖苷类抗生素、重金属、造影剂、顺铂 　　2.临床表现---少尿型ARF　　①少尿或无尿期　　成人24小时尿量少于400ml为少尿，不足100ml为无尿。　　整个病程