医务人员职业暴露个案登记表.doc

医务人员血液体液职业暴露个案登记表 一．基本情况 姓 名 性别 年龄/工龄 / 岗位 工作单位 职务 暴露时间 暴露地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位 4. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 5. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: □ 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 5.其它情况: (二) 来源于患者 患者编号 性 别 年 龄 确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期. □ 病毒载量 CD4细胞计数 备注： 四．暴露后紧急处理 (一)皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min (二)粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注： 五．评估 (一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □ (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 □ (2)重度 □ (3)不明 □ 评 估 人: 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．HIV血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注： 填表单位______________________ 填 表 人______________________ 审 核 人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________