神经症的临床评估.docVIP

学习目标: 对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别 神经病与精神病可看做轻重不同的两组病。这轻重是从三个方面加以衡量的：症状的自知力，对客观现实歪曲的程度，社会功能受损害的程度。 ICD－10中只保留“精神病性”一词做描述之用。精神病性只限于用以描述下述症状的情况：幻想;妄想;显著的兴奋和活动过多;并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩;显著的精神运动性迟滞;紧张症性行为。? 二、工作程序： （一）神经症与不健康心理状态的分界线： 许又心教授在《神经症》一书中提出了神经症临床评定的方法。神经症是持久地心理冲突，当事人能觉察到这种冲突并感到痛哭，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性病变做基础。 1、神经症的临床评定方法 关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心理冲突的性质。 从现象或事实的角度来说，心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有两个特点： ①它于现实处境直接相联系,涉及大家公认的重要生活事件。②带有明显的道德性质,无论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方视为不道德的。心理冲突的变形的两个特点：①是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。②是不带明显的道德色彩。心理冲突的变型是神经症性的，而心理冲突的常型则是大家都有的经验。显然，如果陷于心理冲突的常型，甚至并没有什么痛苦的心理冲突,那么充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化，也很容易出现变形，例如明显的疑病症状。心理冲突的解释和分析需要精神病学的知识和技巧，一般通科医生可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面：（1）病程：不到3个月为短程，评1分。3个月到一年为中程，评2分。一年以上为长程，评3分。（2）精神痛苦的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评1分。中度者病人自己摆脱不了，须靠别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评2分。重度病人几乎完全无法摆脱，评3分。（3）社会功能：能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评1分。中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评2分。重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评3分。如果总分为3，可以认为不够诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4－5分为可疑病例，需进一步观察确诊。对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。 2、神经症与器质性病的鉴别： 神经症没有器质性病做基础。所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释，例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释神经症的症状。 神以症病状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神以症的诊断仍然是可以成立的。换言之，在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。 3、神经症与人格障碍的鉴别 这不是一个非此即彼的问题。? 对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。?据P.Tyrer,神经症病人的40%有人格障碍. 在不同的时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态。也就是说，在一个时期处于神经症状态，而在另一个时期处于精神病状态，是完全可能的。 A.sims计算了关于神经症14篇追踪研究报告中的资料,得出的结果是:神经症病人中有5.8%后来出现精神病. 在精神科工作是,这种病人并非罕见:过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范围,而近来却是明显的精神病状态.? 典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的，如果病人表现为典型的精神分裂症，那么，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而苦恼的心理冲突，不如说主要是社会适应不良的行为模式（尤其是人际关系上的异常行为）、模糊而有些奇怪的异常感知觉体验，以及性质不确定的心理生理障碍等。? 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。