申请表 - 辽宁省环境保护产业协会.docVIP

附： 单位名称 （盖章） 填报日期 辽宁省环境保护产业协会印制 填表说明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。 二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、工程技术人员情况名单按高中初级技术职称顺序填写。 五、表格不够可另附页 单位法定代表人声明 一、申请单位基本情况 单 位 名 称 单 位 性 质 单位法定代表人 单 位 地 址 单位负责人 手机号码 职务 联 系 人 手机号码 职务 所在部门 电话 传真 成立时间 组织机构代码 注册资金 （万元） 固定资产总额 （万元） 职工总数 技术人员数量 中级职称人数 高级职称人数 二、申请证书的类别与级别 序号 类 别 级 别 核定□ 升级□ 增项□ 甲 级 乙 级 临 时 1 废水污染防治工程 □ □ □ 2 废气污染防治工程 □ □ □ 3 固体废物处理处置工程 □ □ □ 4 噪声与振动污染防治工程 □ □ □ 5 生态修复工程 □ □ □ 注：同一类别只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。 三、现有证书及相关证书情况 序号 证 书 名 称 等级及类别 证 书 号 发 证 单 位 发 证 日 期 四、环境污染治理技术及业绩 １、环境污染治理技术情况简表 技术名称 主要技术指标 专利、鉴定及获奖情况 2、业绩简表 项目名称 项目规模 投资额（万元） 业主单位 验收部门及时间 注：申请临时证书不需填写业绩简表。 五、主要技术人员情况 序号 姓 名 性别 年龄 职 称 所学专业/现从事专业 六、审查意见 申报单位 意见 （盖 章） 年 月 日 市级协 会意见 （盖 章） 年 月 日 省级协 会意见 （盖 章） 年 月 日 7