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第五讲 太阳里证蓄水证 【原文】太阳病，发汗後，大汗出，胃中乾④，爆躁不得眠，欲得饮水者，少少舆饮之②，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)【词解】①胃中干：病机概念。指津液受损，胃中津液不足。②少少与饮之：每次给予少量水饮用，寓少量多次饮水之意。③消渴：指口渴而大量饮水的症状，并非内科杂病中的消渴病。【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。 【阐释】 本条讨论了太阳病发汗后形成的两种变化，可分为二段理解。从“太阳病”至“令胃气和则愈”为第一段，从“若脉浮”至“五苓散主之”为第二段。 太阳表证，辛温发汗，乃正确治法。然其使用当遵循第12条桂枝汤的煎服及调护法。若汗不如法而致汗出过多，则疾病可能产生以下两种变化。一是汗后外邪虽解，但因大汗损伤津液，导致胃中津液一时不足，则口微渴，乃弦外之音。胃不和则卧不安，因此烦躁不得眠。此胃津不足，燥热甚轻之证，欲滋其燥，只宜少量频饮，使津液渐复，胃气调和，则不药而愈。二是发汗后，仍见脉浮，身有微热等症，此为太阳表邪虽经发汗，尚有部分羁留于表。同时，外邪随太阳经脉人里，影响膀胱气化功能，水道失调，邪与水结而成蓄水证。膀胱气化失职，则小便不利；津液不能上承！贝Ⅱ温欲饮水。因津不上承为气化不利所致，虽大量饮水亦无助于气化布达，而口渴仍不能除，故为“消渴”。本证外有表邪不解，内有水蓄膀胱，属表里同病，故用五苓散化气行水，兼以解表。 本条将太阳病发汗后，大汗出形成的两种不同情况的口渴并列讨论，具有辨证以求病机之意。其证一为津液不足而胃津受损，欲得饮水；一为气化不行而水蓄膀胱，口渴多饮。前者当少少与饮之，以滋其燥，后者应化气以利水，二者病机不同，不可混淆。【治法】 化气行水，兼以解表。 【方药】五苓散方 猪苓十八铢，去皮 泽泻一雨六铢 白术十八铢 茯苓十八铢桂枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮①和服方寸匕②，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。【词解】①白饮：指米汤。②方寸匕：为古代量取药末的一种器具。一方寸匕约折合为1.5—1.8g。【方义】本方用药五味，以苓为主，共为散剂，故名五苓散。方中猪苓、泽泻渗湿利水；茯苓、白术健脾利水；桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。方虽为表里同治之剂，但其主治重点在于化气行水，而不必拘于表证之有无。 本方制成散剂，取其迅速发散，易发挥药效之意，临床亦可改为汤剂。以米汤调散服用，即服桂枝汤后啜粥之意。药后多饮暖水，助药力以行津液而散表邪。汗出则玄府通畅，利水则气化通行，表里气机俱畅，蓄水得除，故日：“汗出愈”。【临床应用】 五苓散为通阳化气行水之方，古今临床应用恒多。《伤寒论》中治疗以口渴、小便不利为主症的蓄水证和寒湿霍乱偏表之证，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇用以治疗下焦水逆引起脐下悸、吐涎沫而颠眩之症。黄疸病篇则用本方加茵陈，名日茵陈五苓散，治疗湿热郁蒸而湿胜的黄疸。《医说》、《直指方》、《温病条辨》中亦有应用。现代临床运用则更加广泛，几乎涉及各个系统，其运用规律大要如下：其一，本方有化气行水和解表之双重功效，故水气不行兼风寒在表者，可酌情用之，如风寒表证而兼小便不利，发热恶寒，吐泻等；其二，虽然本方功能重在化气行水，然多健脾化湿之品，故中焦湿盛，升降反常甚或累及下焦诸病，亦可用之。泌尿、生殖系统疾病多有运用，如肾炎水肿，尿潴留，尿崩症、泌尿系感染等；其三，下焦气化失司，水气内停，冲逆于上，清阳不振者，以本方通阳化气行水，实为得当之法。头痛、眩晕等症，以及五官科、眼科疾病，如梅尼埃（美尼尔综合征）病、眼睑菲炎症性水肿、球结膜淋巴液潴留、青光眼、视网膜水肿等辨证运用，可获良效；其四，《灵枢·本脏》篇日：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，因此据脏腑与其相应部位相互影响的理论，临床运用可进一步扩大。如该方化气行水，可通畅三焦水道运行之通路；治在水腑（膀胱），而取效在水脏（肾）；治在其内，效在其外等。肾脏疾病、三焦证候、皮肤科疾病的运用是为明证。 【病案举例】 例1．程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附之类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。[俞长荣《伤寒论汇要分析》] 例2．某患者，女，43岁。素有胃病史。