吴笑春-革兰阳性球菌及其治疗药物.ppt

* * 万古霉素 病情严重：负荷剂量25～30 mg/kg 超过1克时（例如1.5 ～ 2g），输注时间应超过1.5～2小时 * * ◇监测血清谷浓度：最准确、实用 ◇谷浓度10 mg/L 金葡菌暴露于谷浓度10 mg/L的环境中，可能产生VISA 万古霉素 * * ◇提高剂量和血清谷浓度 ◇增加组织穿透能力 ◇达到理想血清浓度 ◇改善复杂感染预后 万古霉素 * * ◇万古霉素MIC≥2 mg/L ◇肾功能正常患者 ◇常规剂量和给药途径 ◇难以达到AUC/MIC400 ◇选择其他药物替代 万古霉素 * * ◇血清肌酐浓度持续升高（增加50%） ◇不能用其他原因解释 ◇应考虑万古霉素诱导的肾毒性 万古霉素 * * ◇谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（＞3～5天） 第4剂之前??? 万古霉素 * * 两个误区 ◇万古霉素治疗MRS感染一定有效 ◇一旦万古霉素治疗失败全盘否定 学习体会！ 欢迎指正！ 微球菌科 * 链球菌科 肺炎链球菌：可噻肟、曲松。 * 链球菌科D群链球菌 * 近几年差不多 * * * * * * 在体内各组织有广泛分布 * 钠46/分子量182，占25% * 肖永红等：夫西地酸对葡萄球菌体外抗菌作用研究，中国抗生素杂志2013（1） * 李耘，临床药理学杂志，2013（1） * * * ? * * * * * * * * * * PSSP耐药率（2009-2011） PISP耐药率（2009-2011） PRSP耐药率（2009-2011） CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药 细菌 指示药 磺胺异恶唑敏感或耐药 所有菌属 所有磺胺类敏感或耐药 青霉素敏感 链球菌 氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平 CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药物 菌名 可推测的药敏 苯唑西林或头孢西丁耐药 葡萄球菌 所有B-内酰胺酶、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药 四环素敏感 所有细菌 多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感或耐药 链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素地红霉素敏感（耐药） 氨苄西林敏感或耐药 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感 氨苄西林敏感 粪肠球菌 亚胺培南敏感 CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药 细菌 推测药敏 青霉素敏感 葡萄球菌、淋球菌 所有青霉素、酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯敏感 青霉素敏感或耐药 肠球菌 氨苄、优利新、阿莫西林、阿莫/棒酸、派拉西林/他唑、敏感或耐药 抗G+菌药物 β内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类 环脂肽类（达托霉素） 酮内酯类（泰利霉素） 链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀） 氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸 葡萄球菌 MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP √ 青霉素、红霉素、克林霉素 × MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP √ MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏） √ 青霉素、红霉素 × MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？） MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 可选药物：利奈唑胺，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（部分菌株如CA-MRSA） 重症感染还可用上述药物联用夫西地酸、磷霉素、利福平 联合用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸 链球菌 A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、糖肽、利奈唑胺 √ 红霉素、克林霉素 × B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可 肺炎链球菌 PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素 PRSP：青霉素、红霉素、克林霉素都不能用 链球菌 可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 PRSP不可以选青霉素 肠球菌 粪肠球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因（氨苄西林+氨基苷首选？） 屎肠球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏） 肠球菌 首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） 青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、氯霉素或多西环素（根据药敏） 、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素体外有效 VanB菌株，替考拉宁联合氨基糖苷类 头孢菌素无效！！ 怀疑存在G+菌感染时经验治疗