急腹症的鉴别诊断与处理修改-zhd.ppt

* 患者，男性，65岁，主因腹痛伴恶心1天来诊，腹部胀痛， 尚能耐受，糖尿病史5年。 查体： BP115/70mmHg,全腹软，脐周轻压痛、无反跳痛，肠 鸣音存在。 化验血糖28mmol/L,尿酮体（+）。 腹部B超未见异常，立位腹平片肠胀气，无液气平。 按酮症给予消酮降糖治疗，症状缓解不明显。 1天后酮体消失，腹胀加重，肠鸣音明显减弱，复查腹平片 少量液气平，考虑肠梗阻，予禁食水，通便治疗。 小心 陷阱1 * 2天后，腹胀仍不缓解，腹部查体轻度肌紧张，全腹 轻压痛、反跳痛不明显。 3天后，BP 80/50mmHg,意识模糊，腹胀加重，肠鸣音 消失，腹部体征较前有所加重，行增强腹部CT检查提 示肠系膜上静脉血栓、肠梗阻、腹腔积液。 剖腹探查，小肠坏死1.8m，术后3天死亡 回天无力—可惜! * 患者，女， 15岁，因“腹痛恶心呕吐半天”来诊。 查体：血压85/72mmHg，面色苍白，表情痛苦，腹肌稍紧 张，脐周、下腹压痛（+），脐周、下腹反跳痛（+），以 麦氏点为甚，肠鸣音弱。 腹平片示：腹部肠管多个小液气平面。 考虑“阑尾炎”可能性大，予抗感染、补液治疗。 1h后腹痛加剧，突然意识丧失，血压测不出，大动脉搏动消 失，立即CPR,3min后ROSC 床旁B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血。 小心 陷阱2 * 立即行剖腹探查，证实为右侧输卵管破裂出血，行部分输卵 管切除手术，腹腔积血3000+ml。 术中自主心率110-120次/分，血压68-99/40-52mmhg，血氧饱和度78%-98%。入晶体、胶体液合计3000ml，输血合计12单位，输血浆800ml。 术后2天清醒，5天后撤机拔管，3周后出院。 死而复生—真悬！ 主要内容 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则 * * * * 主要内容 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 小心陷阱 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则 * 急性腹痛的处置原则 控制急性腹痛的主要目标： —— 稳定生命体征（ABC） —— 缓解疼痛和其他伴随症状 (镇痛、止吐、 抑酸、解痉) —— 快速明确病因 —— 必要时请专科会诊 * * 腹痛的满地打滚，能镇痛吗？ 患者真的有那么痛苦吗？ 患者的意志力太薄弱了! 真娇气! “麻木”的急诊科医生 * * 镇痛带来的副作用 急诊科医生的顾虑 可能会掩盖病情 影响医生的判断 要是成瘾了，可就麻烦了 会抑制呼吸的 会要命的 寻找几个不用镇痛药物的借口 * 用了药会产生很多的 不良后果 坚强一些，要向那些 永不屈服的革命先烈 们学习 坚持一会，诊断弄清 楚了，就好治了 恐吓+精神鼓励+憧憬未来 * 关于腹痛的镇痛治疗 没有证据支持急性腹痛病人应用镇痛药物会掩盖症状，影响后续的判断 实际上，现有的证据支持使用镇痛药物. 镇痛药物有助于明确最终需要手术治疗的患者诊断. * 用于腹痛的其它药物 胃酸过多引起的烧心痛可以用抑酸药物缓解. 肠道痉挛可以通过口服抗胆碱能药物来缓解。虽然证据不多，也可考虑应用包括阿托品、东莨菪碱、莨菪碱、苯巴比妥在内的复合制剂。 止吐药物例如异丙嗪、氯丙嗪、昂丹司琼、氟哌利多可用于恶心、呕吐的治疗。 * 其它措施 对于怀疑肠梗阻且具有顽固性腹痛和呕吐的病人应选择鼻胃管引流进行胃肠减压。 对于怀疑腹腔感染的患者，应立即选用广谱抗菌药物，腹腔感染多为混合感染，应覆盖肠道革兰氏阴性、革兰氏阳性细菌以及厌氧菌。 * 患者，男性，35岁，主因上腹痛3小时来诊，疼痛剧烈，呈刀割样持续性痛。查体：全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛。 实战演练 对此腹痛应怎么办？ * 患者，男性，23岁，腹痛、腹泻3小时，腹痛呈阵发性绞痛。查体：腹软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进。 对此患者的腹痛又该怎么办？ 实战演练 * * 小 结 急诊腹痛是常见症状，诊断困难 腹痛有躯体痛、内脏痛、牵涉痛 急性腹痛依赖于病史/查体/实验室检查的定位、定性和定因诊断思路 首先排除6个致命性腹痛，多考虑常见病 动态观察 重视老年和女性患者 急诊处置（ABC、对症、病因、会诊） 别忘了镇痛 * * 谨 记 看起来很痛的不一定重 看起来不太痛的不一定轻 腹部很软的年轻人大多数没大事 腹部偏软的老年人也可能有大事 多问、多看、多听、多摸、多想 * * * * 北京协和医院急诊科 huadongzhu@ 朱华栋 急腹症的鉴别诊断与处理