新版护理书写培训.ppt

护理文书书写方法及书写要求 沈阳市维康医院 护理部 2011年8月20日 第一部分体温单? 体温单的用途及涵盖内容 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括： 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号（或病案号）、 日期、住院天数、手术后天数、脉搏、 体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 体温单填写说明 按照体温单项目分为： 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 各栏目填写基本要求： 楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示； 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 一、楣栏 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示； 新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”） 二、一般项目栏 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 三、生命体征绘制栏 患者动态描记 体温描记 脉搏描记 呼吸描记。 患者动态描记区 区域在40℃－42℃之间 用红色在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。 体温描记 ●腋温以蓝“×”表示；●按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单● 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连；●体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下；●物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连. 体温单填写要求（一） 新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6:00、10:00、14:00、18:00)，连续满3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。 物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。 体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。 患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。  脉搏描记 △脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 △脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如：“?” 体温单填写要求（二） 短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。 心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。 呼吸记录区（旧式） ●用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数●如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。●使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。