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青少年K他命濫用評估、治療與實務 文、圖/秦文鎮 蔡暁雯 安泰醫療社團法人安泰醫院精神科 前 言 近年來台灣青少年非法藥物濫用問題日趨嚴重，毒品入侵校園的事件時有所聞，引起政府相關部門及社會的高度重視與關心，並積極投入龐大的資源與人力進行校園反毒運動，惟青少年非法藥物濫用的原因複雜，涵蓋層面包含公衛、社會及家庭等面向，擬定具體可行的校園反毒策略及個案治療處置機制為當務之急。依台灣青少年非法藥物使用調查結果顯示，K他命(ketamine)為最常被青少年使用的非法藥物之一(盛行率為0.06%-0.08%)，且其流行趨勢已超越搖頭丸(MDMA) (1)。然K他命為近年新興之非法濫用藥物，國內相關之治療與處置的臨床經驗有限，國外亦尚未發展出以實證為基礎之治療指引，故本文參考2013年衛生署出版之「K他命濫用之臨床評估與處置建議」(2)及國內外現有的K他命濫用相關治療準則及介入模式進行探討，並提出臨床治療案例之實務經驗，以期提供相關領域之專業人員對於青少年K他命濫用臨床治療及處遇機制擬定之參考。 K他命之特性介紹 1.化學性質： K他命或稱氯胺酮（ketamine），日常所見的K他命的主要成份是鹽酸K他命，為C13H16ClNO?HCl，結構式類似 phencyclidine(PCP) （圖1）。鹽酸K他命在常溫常壓之下呈白色結晶固體，脂溶性是是thiopentone的十倍。熔點為92-93度、不燃性。pH值3.5～5.5，水溶液呈酸性。市場上可以取得的注射用藥物K他命的主要成分是鹽酸K他命之消旋混合物的溶液。 圖1 ketamine與PCP的化學結構式 2.藥理作用： (1)對中樞神經系統的作用 K他命的藥理作用主要是解離性麻醉作用。在物質濫用的分類上則屬於中樞神經抑制劑。K他命結合到N-methyl-D-aspartate (NMDA)受器的PCP結合位置，可以在離子通道阻斷離子進入細胞膜。因此K他命是NMDA受器的非競爭性拮抗劑。NMDA受器的作用劑則是興奮性的胺基酸麩氨酸(glutamic acid)、天門冬氨酸(aspartic acid)與甘胺酸（glycine）。NMDA受器與脊椎、視丘與腦皮質的感覺輸入有關。K他命因此預期會阻斷或干擾中樞神經系統的感覺輸入，相關的情緒反應、記憶與學習也有關係(3)。 此外，透過競爭性與非競爭性的NMDA受體拮抗作用，NMDA受體拮抗劑可以避免老鼠嗎啡依賴，且避免產生生理依賴。且K他命在依核（nucleus accumbens）的作用可以壓抑嗎啡戒斷症狀，而不會影響運動功能。有些K他命的作用可能會影響兒茶酚胺激素(atecholamine)系統，特別是促進多巴胺（dopamine）活性。此作用可能導致K他命的溢樂、成癮與精神症狀之產生(4,5)。 K他命的主要代謝物，去甲基K他命（norketamine）仍有藥理活性。大約是K他命的三分之一作用，所以仍有顯著的止痛作用。市面上的K他命是兩種鏡像異構物的消旋混合物。左旋異構物（Ｓ）的止痛效果強度是右旋異構物（Ｒ）的三到四倍。K他命造成精神症狀，主要來自左旋異構物的效果，然而在低於麻醉劑量下，右旋異構物可以產生放鬆效果。 (2)對心血管系統的作用 K他命與其他麻醉藥品最大的不同是，K他命會刺激心血管系統，產生心律、心搏出量與血壓提高的變化。在娛樂性使用K他命的個案，有可能因心搏過速而須急診處理。 (3)對呼吸系統的影響 K他命有輕微的呼吸抑制作用。呼吸系統對於二氧化碳濃度的反應可能會降低15 到 22%，類似鴉片類藥物的作用。臨床上，通常是高劑量才會影響呼吸作用；娛樂性使用K他命比較不會導致呼吸抑制，但仍有可能。 (4)代謝 主要由肝臟代謝，藉由細胞色素P450系統產生去甲基化與羥化反應 圖2 ketamine粉劑及膠囊外觀 圖3 ketamine香菸外觀 青少年K他命的濫用與危害 1.濫用概況： 國內針對台灣非法藥物濫用情形進行的研究發現，非法藥物濫用的年輕化、多樣化及輕罪化認知是近年的變化趨勢(6)，2009年「國民健康訪問暨藥物濫用調查」也顯示K他命為台灣第二常被使用的非法藥物(盛行率為0.54%)(7)。上述K他命濫用情形非台灣僅有，亦是世界各國目前共同面臨的嚴重問題。依據聯合國世界藥物報告書(8)中描述K他命在東南亞、澳洲、北美洲、及歐洲散佈，並強調「K他命在東南亞的增加主要與國際間未明確禁止此藥有關」。在英國，K他命被列為 C級的管制毒品，K他命使用者從2006年85,000位增加至2008年的113,000位。2006年到2008年比較，K他命的盛行率在16-24歲的族群中增加兩倍(從0.9%至1.9%)。以英國俱樂部次文化的族群做為研究對象時，2001年約有25%的人使用過K他命，到2009年，使用