第二章 肩难产预防2016(l刘志辉).pdfVIP

等待娩肩和俯卧位 预防肩难产 湖南省妇幼保健院 刘志辉 主要内容 • 等待娩肩的意义 • 手膝俯卧位与肩难产处理HELPERR • 坚决禁止腹部加压娩胎儿 • 实践应用 肩难产是难以预 测 的产科急症! 肩难产的定义 胎头娩出后，任何导致胎儿肩膀不能娩出的情况，或需要产科辅助 手段娩出胎肩者，诊断为肩难产。 阴道分娩中发生率为0.5—1% 一半肩难产发生在正常体重的新生儿 肩难产是如何发生的 • 如果没有等待复位完成就急于娩出胎肩，胎肩既未能衔接，或由 于错误诊断，以不恰当或错误的方向牵引胎头和胎颈，造成前肩 嵌顿于耻骨联合或一侧耻骨支而导致肩难产。 • 即使未发生肩难产，不恰当的牵引也会导致臂丛神经损伤 • 这是多数正常大小新生儿顺产中发生肩难产的机制 肩难产是如何发生的 如果是头位阴道助产术后立即娩前肩，发生肩难产的可能机制为： • 没有时间来复位—因此不知道哪一边为前肩，胎背部在哪一侧 • 胎肩没有机会进行衔接，而是直接被牵拉抵在骨盆缘 • 后续进行的操作可能是错误的—包括哪侧胎肩，以及胎背的实际位置 • 因此随后试图娩出后臂或进一步旋转胎肩的措施也是徒劳的 肩难产的征象 • 胎儿脸和下巴娩出困难 • 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”） （常见于巨大儿） • 复位失败（可被视为胎肩衔接困难） • 外旋转失败（是胎肩嵌顿于骨性骨盆的某部位的信号） • 轻轻牵拉不能娩出 肩难产的预测—腹部检查的作用 • 视诊：胎儿大小及腹部形状 • 触诊：子宫大小-- 由于胎儿、羊水、子宫肌瘤，或兼而有之 胎产式、胎先露、胎姿势和胎儿大小 羊水量 子宫形状及有无不规则 • 测量宫高：如第二产程宫高≧37cm （未屏气用力时）应警惕肩难 产 • 胎心听诊 分娩机转—7个基本动作 • 衔接 • 下降 • 俯屈 • 内旋转 • 仰伸 • 外旋转/复位 • 娩出 接产时被忽视的因素 • 胎头娩出后帮助外旋转急于娩肩 等待至少一次宫缩娩肩—— 因有宫缩的时候肩才会下降、旋 转— —胎头自行外旋转 • 过度牵引胎颈、胎头 • 胎头反向旋转 等待至少一次宫缩预防肩难产 头肩时间 621例完整记录胎头到胎肩娩出时间（胎儿均正常娩出无产 伤和窒息） 最短时间5s,最长时间480s 有研究发现，小于8分钟的头—肩时间是安全的 头—肩时间长于60秒，大部分肩在第一次宫缩自然娩出 通过观察肤色、呼吸动作等评估娩肩过程胎儿生理指标 手膝俯卧位与肩难产处理HELPERR 手膝俯卧位： 骨盆出口径线增加，更宽大的出口 骶骨活动度好 胎肩松动 纠正异常胎方位 HELPERR ：R写在最后，但不代表最后被用，可以首选 HELPERR处理 中文：会压腿旋转臂，趴 会：会诊，呼叫帮助 压：耻骨上加压 腿：曲大腿 旋转：阴道内操作 臂：娩后臂 趴：四肢着地 H = Help • 启动针对肩难产的院内常规 • 适当的通知方式 • 增加助产士 • 增加新生儿复苏人员、产科及麻醉人员 E = Evaluate for Episiotomy 评估是否要作会阴切开 • 肩难产不是软组织造成的难产 • 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 • 根据临床判断及最初操作效果做出决策 Legs •McRoberts 操作 • 将母亲的髋部屈曲，使大腿贴向腹部方向 并外展 • 效果 • 拉直腰椎及骶椎的突起 • 增加骨盆的前后径 • 使胎儿脊柱屈曲 • 减少≥40%肩难产 P = Pressure 助手在耻骨上加压 • 手的放法同心肺复苏 •