流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表教材.docVIP

流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一般情况 1.1 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.2 调查日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.3患者姓名： 1.4性 别： ①男 ②女 □ 1.5年龄（岁）： □□ 1.6 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.6.1如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 □□□ 1.7职业：