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第六章 三焦辨证 概 说 一、三焦辨证的源流 ㈠ 三焦的概念 1．人体阳气运行的道路： 2．人体水液运行的道路： 3．划分人体上中下三个部位： 4．人体传化之腑中的一腑： ㈠ 三焦所属脏腑 上焦---包括心（心包）、肺。 中焦---包括脾、胃。 下焦---包括肝、肾、大小肠、膀胱。 上中下三焦的生理功能: 《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。 ㈡ 三焦辨证的衍生: 汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。 金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。 清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。 清代叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。 清代薛生白倡导“湿热三焦辨证”。 ㈢三焦辨证的形成： 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。 ★ 三焦辨证的特点： 三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种病证的发展变化规律。 二、病程划分与传变规律 ㈠ 三焦病程阶段 ★. 温病传变的一般规律： ★.三焦病变传变规律并非固定不变。 ★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。 上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。 上下焦同病----心营热盛引动肝风证。 ★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念： 特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。 顺传----上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。 逆传----上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。 特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。 三、三焦辨证的临床意义 ㈠ 确定病位，阐明病机。 ㈡ 区分证候，揭示传变。 ㈢ 制法立方，指导治疗。 温病辨证体系 第一节 上焦病辨证 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。 邪在于肺，多为疾病的初起阶段。 ★.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺和心（包）的定位性症状。如： 肺卫郁闭----发热、微恶风寒等。 肺的病变 肺失宣肃----咳嗽、喘急等。 轻则烦躁、谵语。 手厥阴心包病变 重则神昏、舌謇。 ★. 注意辨别不同病邪的致病特征。如： 苔腻 湿热性质温病 胸闷脘痞 神识昏蒙等 在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、变证的分析等，全面诊察，方不致有误。 一、常见的上焦证 ★ ㈡ 邪热壅肺 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表 ★ ★ 上焦证类型小结 ㈠ 邪袭肺卫-辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮 ㈡ 邪热壅肺-清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤 ㈢ 燥热伤肺-清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。 ㈣ 肺热发疹-宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。 ㈤ 湿热阻肺-芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。 ㈥ 热陷心包-清心凉营，豁痰开窍.代表方：清宫汤 ㈦ 湿蒙心包-清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤 。 ㈧ 痰热阻肺，腑有热结-宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤 。 ㈨ 热入心包，阳明腑实-清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 二、上焦温病的辨证规律 ★ ★ ★.辨析过程中还应注意： 探求证候成因 ； 鉴别类证 ； 审识兼证、变证； 观察动态变化等。 三、上焦温病的转归 第二节 中焦病辨证 温邪传入中焦一般为温病的中期或极期阶段。 中焦病候主要是指足阳明胃，手阳明大肠和足太阴脾的病变。 脾与胃虽同属中土，但两者判然有别，胃为阳土而主燥，脾为阴土而主湿。邪入阳明则从燥化，故多呈热燥实之证；邪入太阴多以湿化，故多为湿温病候。 一、常见的中焦证 ㈡ 阳明热炽 白虎汤“四禁”