2012年中南大学湘雅医院医院等级评审自查督查表.docVIP

附件 2012年中南大学湘雅医院医院等级评审自查督查表 自查内容 相关部门 第一章 坚持医院公益性 31条33款 核心4项 1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 院办、党办、医务部、人力资源部、护理部 2、医院内部管理机制科学规范 院办、党办、医务部、护理部、门诊部 3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 医务部、保健科、网络信息中心 4、应急管理 后勤、医务部、院办、资装办 5、临床医学教育 教务部、研究生部、医务部、人力资源部 6、科研及其成果 科研部 第二章 医院服务 33条38款 核心5项 1、预约诊疗服务 门诊部 2、门诊流程管理 门诊部 3、急诊绿色通道管理 医务部、急诊科 4、住院、转诊、转科服务流程管理 医务部、护理部 5、基本医疗保障服务管理 医保科 6、患者的合法权益 医务部、监察办 7、投诉管理 医务部、门诊部、监察办 8、就诊环境管理 门诊部、后勤办 第三章 患者安全 25条26款 核心4项 1、确立查对制度，识别患者身份 医务部、护理部 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 医务部、护理部 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 医务部、护理部 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 院感 5、特殊药物的管理，提高用药安全 医务部、药剂科 6、临床“危急值”报告制度 医务部、检验科、护理部 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 护理部 8、防范与减少患者压疮发生 护理部 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 医务部、护理部 10、患者参与医疗安全 医务部、护理部 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 163条379款 核心27项 1、质量与安全管理组织 院办、医务部、各职能科室 2、医疗质量管理与持续改进 医务部、护理部、各职能科室、院感、人力资源部、药剂科 3、医疗技术管理 医务部、护理部 4、临床路径和单病种质量管理与持续改进 医务部 5、住院诊疗管理与持续改进 医务部、护理部、院感、各职能科室、医保科、人力资源部 6、手术治疗管理与持续改进 医务部、院感、护理部、病案信息科 7、麻醉管理与持续改进 医务部、人力资源部、护理部、病案信息科 8、急诊管理与持续改进 医务部、人力资源部、护理部 9、重症医学管理与持续改进 医务部、人力资源部、护理部、院感、相关职能部门 10、感染性疾病管理与持续改进 感控科、医务部、保健科 11、中医管理与持续改进 医务部 12、康复治疗管理与持续改进 医务部 13、疼痛治疗管理与持续改进 医务部 14、精神科疾病的管理与持续改进 医务部 15、药事和药物使用管理与持续改进 医务部、人力资源部、护理部、药剂科、院感 16、临床检验管理与持续改进 医务部、后勤办、保卫科、院感 17、病理管理与持续改进 医务部、人力资源部、院感 18、医学影像管理与持续改进 医务科、人力资源部、资装办、保健科 19、输血管理与持续改进 医务部、护理部、输血科 20、医院感染管理与持续改进 院感 21、介入诊疗管理与持续改进 医务部、护理部 22、血液净化管理与持续改进 医务部、护理部、院感 23、临床营养管理与持续改进 医务部、人力资源部 24、医用氧舱管理与持续改进 医务部、资装办 25、放射治疗管理与持续改进 医务部、资装办、保健科 26、其他特殊诊疗管理与持续改进 医务部 27、病历（案）管理与持续改进 医务部、病案信息科 第五章 护理管理与质量持续改进 30条53款 核心2项 1、确立护理管理组织体系 护理部 2、护理人力资源管理 3、临床护理质量管理与改进 4、护理安全管理 5、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理 60条107款 核心6项 1、依法执业 医务部 2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 院办、党办 3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 院办、党办、医务部 4、人力资源管理 人力资源 5、信息与图书管理 网络信息、科研部 6、财务与价格管理 财务部 7、医德医风管理 监察办 8、后勤保障管理 后勤办 9、医学装备管理 资装办 10、院务公开管理 院办、党办 11、医院社会评价 病友服务中心、监察办 3