急性ST段抬高型心肌梗死.ppt

AMI诊断误区（1） 忽略持续缺血30分，伴出汗，恶心呕吐，是AMI的特征性表现。使不少AMI误诊，漏诊，不能及时治疗 ECG ST上抬，已“红旗飘飘”，AMI诊断明确，还等酶的结果，延误血运重建治疗（溶栓，PCI）时机。 有胸痛30分，伴恶心呕吐的AMI临床特征，ECG正后壁（v7-9）ST段上抬，也明确，伴v2-4的ST段下移，R波增高，误诊为AP，失去了血运重建的机会。 AMI时，ECG ST段上抬，有对应性导联ST压低，误认为缺血，延误血运重建治疗。 AMI诊断误区（2） AMI临床症状典型，ECGST下移30分，因心肌酶不高而漏诊。 特殊AMI患者（老年人，DM），无胸痛，仅有出汗，周身不适，心衰的表现，想不到做ECG和酶学检查而误诊。 对特殊表现（心衰，休克，AVB，晕厥）的AMI，认识不足，不做ECG和酶学检查，误诊、漏诊。 对AMI的鉴别诊断认识不足，不能一一排查，误了其他诊断。 鉴别诊断 主动脉夹层－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 气胸－CXR可鉴别 心包炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化 项目 心绞痛 急性心梗 疼 痛 1、部位 胸骨上、中段之后 相同，可在较低位置或上腹部 2、性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3、诱因 劳力、情激、受寒、饱餐等 不常有 4、时限 短，1-5min或15min以内 长，数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 心包摩擦音 无 可有 坏死 物质 吸收 表现 1、发热 无 常有 2、WBC↑、N↑、E↓ 无 常有 3、ESR增快 无 常有 4、血清心肌酶增高 无 常有 心电图变化 无变化或暂时性ST－T变化 有特征性和动态性变化 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 发生率 1%-6% 起病后1-2周 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 并发症 治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通道 解除疼痛 吗啡 2-4mg IV 派替啶 50-100mg IM 硝酸甘油 β受体阻滞剂 硝酸酯 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。 硝酸甘油不应当用于收缩压＜90mmHg或降低幅度≥基础血压的30%、严重心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）或拟诊右心室心肌梗死的患者。 β受体阻滞剂 此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处，主张常规早期使用。 禁忌症：心率＜60bpm；收缩压＜100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。 抗血小板治疗 1.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天维持3天后改为100mg/天，长期维持。 2.氯吡格雷：负荷剂量300mg，随后75mg/天维持9-12月。与阿司匹林合用，称为双抗。 3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。 抗凝治疗 1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴，监测aPTT目标值范围在50-75s。 2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长＞7天。 3.直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等），PCI时术中抗凝，可取代肝素；不推荐作为常规的抗凝治疗。 ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B2受体 ACEI或ARB ——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 ARB 阻