胸肺疾病医护新知要领.docVIP

胸 肺 疾 病 醫 護 新 知 報 名 表 格 請在適當空格上「(」 參加「結核病新發展及呼吸道傳染病新趨勢」單元﹝一﹞ New Development of TB and New Trend in Respiratory Infectious Diseases (Swine Flu) 【費用港幣$100，會員$90】 參加「多種耐藥性肺結核病的治療及結核病患者的營養照顧」單元﹝二﹞ Management of MDR –TB XDR -TB and Nutrition Care in TB 【費用港幣$100，會員$90】 參加「最新治療哮喘及慢性阻塞性肺病及如何有效治療肺癌」單元﹝三﹞ Updated Treatment on Asthma COPD and Lung Cancer : Can we do better? 【費用港幣$100，會員$90】 參加三個單元【會員或連續參加三單元?可獲折扣優惠港幣$270元】 請以正楷填 寫 參加者姓名 ： ______________ ______ ﹝中﹞ ______________________ ﹝英﹞ 醫院 / 機構： _____________________ 職業_____________ 性別 ___________ 年齡 ： 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 超過55 歲 支票號碼 ： _____________________ 銀行名稱 _________________________ ﹝支票抬頭：香港防癆心臟及胸病協會﹞ ﹝支票背後請寫上姓名及聯絡電話﹞ 日間聯絡電話：____________________ 傳真號碼 ： ______________________ 《請填寫傳真號碼，方便日後傳真確認信之用》 地址：____________________________________________________________________________ 電郵地址：_______________________________________________________________________ 如患有下列病患，請在適當空格上「(」 腎病 慢性支氣管炎 糖尿病 哮喘 心臟病 高血壓 其他： _________________________________________________________ 以上資料只用作醫學研究用途，內容絕對保密。 如有需要可自行影印報名表