血流动力学支持.ppt

（大样本结论） 实验一：在法国由19个ICU参加的多中心前瞻随机双盲对照临床试验中，研究者将330例感染性休克患者随机分为肾上腺素组(n = 161)和去甲肾上腺素±多巴酚丁胺组(n = 169)。结果显示，肾上腺素组与去甲肾上腺素±多巴酚丁胺组的28天病死率无显著差异(40% vs. 34%, RR 0.86, 95%CI 0.65 – 1.14, p = 0.31)，而且，两组患者的ICU病死率、住院病死率及90天病死率也没有统计学差异(47% vs. 44%, 52% vs. 49%, 52% vs. 50%)。此外，两组患者发生副作用的比例没有差异 结论1：单独应用肾上腺素与联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的疗效及安全性没有差异?? 实验二：加拿大多中心前瞻随机双盲对照临床试验比较了血管加压素与去甲肾上腺素对感染性休克的疗效。总共778名使用去甲肾上腺素(3-5 μg/min)的感染性休克患者随机分为两组，分别加用血管加压素(0.01 – 0.03 U/min)或额外的去甲肾上腺素(5 – 15 μg/min)，以维持平均动脉压65 – 75 mmHg。结果表明，血管加压素组与去甲肾上腺素组患者的28天(35.4% vs. 39.3%, p = 0.26)和90天病死率(43.9% vs. 49.6%, p = 0.11)没有显著差异。而且，两组患者的严重副作用也没有差异(10.3% vs. 10.5%, p = 1.00)。 亚组分析显示，对于病情较轻的感染性休克患者，血管加压素可能降低28天病死率(26.5% vs. 35.7%, p = 0.05)；而病情较重的患者，血管加压素对预后没有影响(44.0% vs. 42.5%, p = 0.76) 结论2 对于已经使用儿茶酚胺的感染性休克患者，使用小剂量血管加压素并不能改善预后 实验三：在一项安慰剂对照研究中，对于早期肾功能不全（少尿或血清肌酐水平升高）的危重病患者患者使用小剂量多巴胺(2 μg/kg/min)。结果发现，治疗过程中血清肌酐峰浓度并无下降，而且也不能减少需行血液透析的急性肾功能衰竭的发病人数。因此，危重病患者使用小剂量多巴胺不能保护肾脏功能，也不能减少ICU住院日或总住院日?? 结论3： 建议不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能 一个看似简单的问题， 一种日常的治疗手段， 在迷茫中纷争，在纷争中选择, 在“用”与“不用”，在“保留”与“摒弃”中徘徊 危重症医学，就是在这样的迷茫、纷争和选择中发展。 目的： 比较胶体液与晶体液在重症患者液体复苏方面的作用 纳入研究资料： 1.白蛋白、血浆与晶体液的对比研究--23项，共纳入受试者7754名 2. 羟乙基淀粉与晶体液的对比研究--17项，共纳入受试者1172名 3. 明胶与晶体液的对比研究--11项，共纳入受试者506名 4. 右旋糖酐与晶体液的对比研究--9项，共纳入受试者834名 结论： 随机对照研究结果并不能证实利用胶体液复苏可以降低重症患者的死亡率，与晶体液相比除了价格昂贵，看不出有其他优势！ 组织灌注的评估 　　　　　　　　 意识 　 烦躁、淡漠、嗜睡 　　　 皮温 　　　　 湿冷 　　　　　 压甲 　　　　 延长 　　　　　 脉搏 　　　　 细速 　　　　　　 脉压 　小于2.67kPa(20mmHg)　　　 尿量　　　　 小于25ml/h　　　　　 动脉血乳酸是评价组织灌注的一项重要指标（1-2mmol/l) 如果上述灌注指标均无明显异常，即使CVP或心输出量 低于“正常范围”，也没有指征进行干预 确定患者存在组织低灌注 1)首先需要对循环容量作出判断，纠正可能存在的低血容量 2)其次，应当维持足够的血压即灌注压力。如果循环容量充足，但患者仍处于低血压状态（扩容治疗无法纠正低血压），通常需要应用血管活性药物以保证组织的灌注压； 3)在确保满意的前负荷以及平均动脉压的前提下，如果患者仍有组织灌注不足的表现则需要应用强心药物，以期改善组织血流 血管活性药物的应用原则 前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标值，应使用α-受体兴奋剂以升高血压 在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织灌注仍不足（血乳酸 4 mmol/L） ，应使用β-受体兴奋剂以增加心输出量，改善组织氧输送。  对于不同的休克类型采用不同类的血管活性药物 强调及时应用血管活性药物，比讨论应用何种药物更为重要 常用的心血管药物 血管活性药物对心脏和血管系统的影响