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首次咨询记录表
来访者姓名 性别 学号 班级 手机号码 QQ号码 主诉： 咨询师初步评估意见：
学生签字：
日期：
咨询师签字：
日期： （咨访双方共同填写）
增页：
单次咨询记录表
（咨询师填写） 第 次
来访者姓名 性别 学号 班级 手机号码 QQ号码 咨询过程摘要（含咨询/治疗方法、来访者言语及行为反应等）： 咨询师意见：
咨询师签字：
日期： 末次咨询记录表
（咨访双方共同填写）
来访者姓名 性 别 学 号 班 级 手机号码 QQ号码 咨询时间： 年 月 日 ~ 年 月 日 共计： 次 来访者目前情况： 咨询师意见：
咨询师签字：
日期： 以上四张表格中的第二张就是第1.3.4张的背面，打印时请注意。
对每个来访者都要填一张“首次咨询记录表”和一张“末次咨询记录表”，“单次咨询记录表”是针对一个来访者中间的每一次咨询就填一张。如有疑问请致问。
贵阳中医学院大学生心理健康咨询与服务中心 档案保密资料
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