第九章 GRADE2中文版.pdfVIP

教  育  与  争  鸣 2009, 9(2): 133 137 中国循证医学杂志 ～ GRADE：什么是“证据质量”？ 为什么它对临床医生重要？ GRADE: What is Quality of Evidence and Why is It Important to Clinicians? Gordon H Guyatt, Andrew D Oxman, Regina Kunz, Gunn E Vist, Yngve Falck-Ytter, Holger J Schünemann ，代表GRADE工作组 指南制定者们利用各式各样的系统对证据质量 证据的质量反映了对疗效估计的信心足以支持其推 进行分级，并据此给出他们的推荐意见。但这些分 荐的程度。该定义包含两层重要意思：第一，指南 级系统有些过于简单，有的不易理解，还有的尽管详 制定者必须对在具体情况中所使用的证据质量作出 细却很复杂。 判断；第二，当系统评价本身不能或至少不该做推 2004 年“推 荐 等 级 的 评 估、制 定 与 评 价 荐时，其证据质量的定义不同。对系统评价而言，证 （GRADE ）”工作组推出其针对患者管理的初步建 据质量反映的是疗效评估正确的可信程度。 议 [1]。作为主要介绍 GRADE 系统推荐分级方法的 4 研究设计是决定证据质量的重要因素 5 篇系列文章中的第 2 篇，我们将阐述 GRADE 系统 如何基于以往的分级系统制定一个高度结构化、透 和早期的证据质量分级系统一样 [4] ，GRADE 明、基于证据的系统来对证据进行分级。 分级方法始于研究设计。推荐不同治疗方案而非 推荐预后或诊断试验准确性问题时，一般来说，随机 1 制定指南应包括明确的问题 对照试验的证据级别优于观察性研究。设计严谨的 任何有关临床治疗的问题都包括四个要素：患 观察性研究提供的证据级别高于非对照病例研究。 者、干预措施、对照和预期结果 [2]。如对住院手术的 GRADE 证据质量分级方法中，无严重缺陷的随机对 胰腺癌患者，实施保留幽门的改良术式与标准的肿 照试验成为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷 瘤广泛切除术 ——Whipple 术的各种改良术相比， 的观察性研究属于低质量证据。 在短、长期病死率、输血、胆漏、住院时间和胃排空方 5 五块“短板”可降低证据质量 面孰优孰劣？ 2 指南制定者应说明结局指标的重要程度 结局指标的 重要程度 GRADE 要求指南制定者开始制定指南时就应 病死率 9 详述所有结局对患者的重要程度，区分关键结局和 心肌梗死 8 影响决策的关键因素 重要但非关键结局 [3]。图 1 为判断肾功能衰竭患者 降磷药物疗效时重要结局的等级图。GRADE 系统 骨折 7 建议采用 9 级分级判断结局的重要程度。量表的上 软组织钙化所致疼痛 6 段，7 ～9 级为决策必须考虑的关键重要结局；4 ～6 影响决策的重要 级代表重要但非关键结局；1 ～3