2017年二级医院评审资料目录.doc

二级综合医院评审资料目录 第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 支持资料 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织体系，对护理工作实施目标管理。 C1.有在医嘱（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 C2.按照标准配置各层次护理岗位和人员，岗位职责明确。 C1—1医院护理管理目标 C1---2 关于调整医院护理质量管理委员会的决定） C1---3 医院领导会议记录 C2---1 护理管理组织结构图 C2---2 全院各病区护理岗位分布 C2---3 各级护理管理人员资质，岗位职责，工作标准 C2---4 护理部主任岗位职责 C2---5 各科护士长岗位职责 C2---6 护理部干事岗位职责 C2---7 护理部督导岗位职责 C2---8 护理部质控组成员名单 B1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 B1---1医院护士长目标管理责任书 B1---2科护士长考核标准及考核记录 B1---3科副护士长考核标准及考核记录 A1.护理管理体系惯性有效运行。 A1---1 科室护理行政查房记录（详见护理行政查房记录资料盒） A1---2全院护理质量持续改进检查记录（详见护理质量持续改进资料盒） A1---3 2014年护理管理委员会会议记录（详见会议记录本 A1---4 2013年护理部工作计划，总结 A1---5 2014年护理部工作计划 科室：护理部 责任人： 第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 支持资料 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 C1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 C2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 C1---1医院“十二五”规划 C1---2 护理部“十二五”发展规划 C1---3医院2014年工作计划 C1---4医院2014年护理部工作计划 C2---1 护理部对全院护士的培训记录（护理部规划、计划） B1.有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 B1---1 护理质量持续改进方案 B1---2 通海秀山医院护士培训考核制度 B1---3 2014年护理人员培训计划 B1---4 2014年护理人员外出培训学习记录 B1---5 2013年护理部工作总结 B1---6 2014年护理部工作总结 B1---7 2014年一、二、三季度护理质量持续检查分析报告 B1---8 护理部夜查房护士长分组名单 B1---9 护理质量与持续改进组人员名单 A1.有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 A1---1 护理部护理质量检查整改通知 A1---2 护理质量持续改进检查分析 A1---3 2014年护理质量与安全管理委员会会议记录（详见会议记录本） A1---4 2014年上半年院内（难免）压疮分析报告 A1---5 护理部2014年上半年培训分析 A1---6 护理部2014上半年理论考试情况分析 A1---7护理部2014年上半年护理操作培训分析报告 第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 支持资料 5.1.2.1 执行二级（护理部—护士长）护理管理组织体系 C1有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部---护士长）护理管理。 C1---1医院护理管理体系工作方案及措施 C1---2 关于调整医院护理管理组织体系的通知 C1---3 护理管理组织结构图 C1---4 护理部主任、副主任、科室护士长聘任文件 B1二级（护理部---护士长）护理管理组织体系，有效运行。 B1---1 护士长考核表及考核记录 B1---2 护理部行政查房记录 B1---3 护理管理二级质控的管理职责及实施办法 B1---4 2014年（ ）月护理持续改进检查记录 A1与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 A2对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部---科护士长---护士长）护理管理组织体系。 A1---1 《关于成立护理日常工作协调组织的通知》 A1---2 《医院后勤保障部门支持系统的通知》 A1---3 2014年护理部联席会议记录 第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 支持资料 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 C1 按照《护士条例》的规定，