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发热、胸痛、肺部多发阴影 解放军总医院呼吸科 陈良安 病 史 一般情况：男性，28岁，北京籍，职员 主述：发热20余天，胸痛、气急7天 病史： 4月26日出现发热、寒战，体温波动在37.6℃-38℃，自服退热药无效，4月30日体温升高至39℃, 就诊于社区医院，予“克林霉素”静点，两天后体温下降至38℃ 左右，5月7日再次出现高热，伴气急、干咳、右前胸及左季肋部疼痛，胸片示右中下肺片影，静注利复星8天症状无明显好转，5月15日查胸CT示右中下肺及左下肺片状影， 5月15日收入我科 发病后体重下降5公斤 既往身体健康。青霉素和头孢呋辛皮试（+），偶尔吸烟 体格检查 T37.5 ℃, P88次/分, R22次/分, BP120/65mmHg 皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大 左季肋部压痛和叩痛明显 双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音 心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部查体未及异常 入院前辅助检查 血常规(5月15日)： WBC:18.5×109/L，N 0.744 ESR（5月10日）：55mm/h B超（5月9日）：未见胸水 胸片（5月9日、 5月15日）：右中下肺片影 肺CT（5月15日）：右中下肺及左下肺多发片影 初步诊断 社区获得性肺炎? 可能的致病原 肺炎链球菌 肺炎支原体 金葡菌 其他 结核? 非感染性疾病? 初始经验性治疗方案 是否选择抗生素治疗 单药治疗 or 联合治疗 覆盖哪些致病原 其他治疗 实际的治疗方案 左氧氟沙星 : 0.2 VD BID 入院后检查 血常规 2006-5-16：WBC13.5×109/L，N 0.74↑ 2006-5-19：WBC12.36×109/L，N 0.672 ↑ CRP（5-22）：2.09mg/dl ↑ 肺炎支原体抗体（5-17）：阴性 肺炎衣原体抗体（5-17）：阴性 军团菌抗体（5-17） ：阴性 PPD试验（5-17）：+ 结核三项（5-17）：阴性 入院后检查 痰培养（5-17~5-19）：草绿色链球菌、奈瑟菌属 血生化（5-17）：ALT 53.6U/L ↑ 血沉（5-17）： 83mm/h↑ 血浆D-二聚体： 2.41ug/ml ↑ 血浆纤维蛋白原定量： 5.763 g/L ↑ 癌标： CA125 73.09U/ml ↑ ，LT-A阳性↑ 初始治疗效果的评价 临床症状： 体温：5月18日起基本正常 胸痛：5月19日起明显减轻 血常规（5-25） ： ：WBC14.06×109/L，N 0.664，E 0.063 肺CT （5-25） ： 双肺下叶均见邻近胸膜的实变软组织密度病变，右侧病变较大，内见含气支气管和空腔影，其周围肺野见小斑片状密度增高灶。纵隔内气管前及腔静脉后间隙见增大的淋巴结影 初始诊疗方案的调整 治疗失败的原因 耐药菌感染： 耐氟喹诺酮的肺炎链球菌 MRSA：有无危险因素 其他耐药菌（肠杆菌科细菌或绿脓）：有无危险因素 真菌感染：有无危险因素 非感染性疾病：肺栓塞、血管炎、肿瘤或其他 如何调整治疗方案 下一步的诊断性检查措施 调整后的治疗方案 进一步的检查结果 ANCA(5-30): 阴性 CRP(5-30): 7.49mg/dl ESR(5-30):62mm/h 血常规: 5-30: WBC 13.21X109/L, N0.71 6-5: WBC 9.7X109/L, N0.5 进一步的检查结果 胸片(5-28)及肺CT(5-30,6-5) 双下肺病变较前略有吸收 肺穿刺活检 病理：少许肺组织伴局灶性淋巴细胞浸润 组织学培养未见需氧菌生长 对初步诊断的重新审视 CAP的诊断是否成立 是否符合无基础疾病青壮年患者CAP的特点 抗生素治疗的效果为什么不理想 与病理组织学改变是否一致 BAL标本镜检结果 6月5日 找到抗酸杆菌0~3个/HP 最终诊断 双肺浸润性结核合并感染 * * 06-5-9 06-5-15 06-5-15 06-5-15 克林霉素: 0.3 VD TID 06-5-25 06-5-25 5月26日~5月30日 稳可信 : 0.5 VD TID+加替沙星: 0.4 VD QD 6月1日后 稳可信 : 0.5 VD TID+莫西沙星: 0.4 VD QD 目的: 覆盖耐药的G+阳性球菌 06-5-28 06-5-15 06-5-30 *