新竹县医事人员登录申请书-中华民国医事放射师公会全国联合会.DOC

新竹縣醫事人員登錄申請書（正面） 一、基本資料【請務必詳填】 (102.8.8修訂) 姓名：_____________ 出生年月日：___/___/___ 身分證字號：_________________ 戶籍地址： 聯絡電話/手機： 醫師執業科別：1 2 醫事人員證書字號：______字第_________號 執業執照字號：新縣衛_____字第 號 (新登錄者免填) 專科醫師證書字號：____專醫字第_________號 (有效期限：自__/__/__ 至__/__/__) 執業機構名稱：_________________________ 機構代碼： 機構地址：___________________________ 電話（公）： 分機 類別：□醫師 □中醫師 □牙醫師 □護理師、護士 □助產師(士) □呼吸治療師 □醫事檢驗師(生) □醫事放射師(士) □物理治療師(生) □職能治療師(生) □語言治療師聽力師牙體技術 審核 局長 （代為決行） 科長 二、申請類別【請依申請類別勾選填寫】 執業需領有執業執照，始得執業；歇業、停業需於離職或 事實發生日起30日內辦理完成（以上日數計算含假日） □ 執業 執業日期：自____ /___ _/____ 起 □ 歇業 離職日期：____ /____ /____ 歇業日期：___ _/____ /____ （本局填） □ 場所變更 □資格變更 原登記事項：___________ __ 變更後登記事項：_____________ □ 補發（□遺失 □毀損 □其他：____________ ） □ 姓名變更換發 原登記：____________ 變更後：_______________ □ 執業執照更新 原有效日期：____ /____ /____ 。 □ 停業 自___/____/____至___/____/____，計 月____天 。 原因：□自行停業 □因案停業 。 □ 復業 自___/___/___起（原申請停業期間：自___/___/___至___/___/___）。 □ 執業登錄證明 服務機構： 機構代碼： 。 申請期間：自___ /___ /___ 至___ /___ /___ 。 公文郵寄地址：□同戶籍地 □ 申請日期：___ /___ /___ 申請人簽章： 代理人簽章： 新竹縣醫事人員登錄應繳附證件（反面） (102.8.8修訂) 一、執業 （執業執照規費300元） 1.『醫事人員』登錄申請書 2.醫事人員證書正本及影本各乙份（具多種醫事 人員身分者，應將所有證書正本一併送交核驗） 3.身分證正反面影本乙份 4.加入本地公會證明乙份 5.最近3個月內之1吋正面脫帽半身照片2張 （背面填寫名字） 6.專科證書影本乙份（西醫） 7.執業機構在職證明乙份 二、歇業（註銷） 1.『醫事人員』登錄申請書 2.醫事人員證書正本 3.執業執照正本 4.公會退會或變更證明乙份 5.離職證明或其他相關證明乙份 三、場所變更登記 （執業執照規費300元） 1.『醫事人員』登錄申請書. 2.醫事人員證書正本 3.執業執照正本 4公會變更證明乙份 5. 最近3個月內之1吋正面脫帽半身照片2張（背面填寫名字） 6.前執業機構離職證明及現執業機構在職證明各乙份（變更執業場所者檢附） 四、資格變更登記（執業執照規費300元） 1.『醫事人員』登錄申請書 2.醫事人員證書正本及影本各乙份（新舊資格變更文件） 3.執業執照正本 4.公會變更證明乙份 5. 最近3個月內之1吋正面脫帽半身照片2張（背面填寫名字） 五、補發（遺失/毀損）（執業執照規費300元） 1.『醫事人員』登錄申請書 2.醫事人員證書正本 3.遺失（切結書乙份）、毀損（繳回毀損執照） 4. 最近3個月內之1吋正面脫帽半身照片2張（背面填寫名字） 六、姓名變更換發 （執業執照規費300元） 1.『醫事人員』登錄申請書 2.醫事人員證書正本及