浅谈职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定表.docVIP

职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定表 姓 名 性 别 出生年月 参加养老保险年限 用人 单位 身份证号 码 伤病发生 时 间 身 体 健 康 状 况 和医疗 诊 断 意 见 联系人信息栏 联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编 申报事项确认栏 职工或其近亲属意见及签名 年 月 日 申请单位或档案管理部门意见及盖章 年 月 日 市 劳 动 能力 鉴 定 委 员 会 确 认 意 见 根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定》标准(试行)第4 条的鉴定原则，经鉴定， 同志丧失劳动能力的程度评定为 丧失劳动能力。 年 月 日 注：表格一式三份，市劳动能力鉴定委员会、市社保经办机构、用人单位 各一份。 申请因病或非因工丧失劳动能力鉴定须知 1、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；现有用人单位按现有单位名称填写；现为自谋职业人员，填写原用人单位名称； 2、职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定申请表3份，请按表格内容要求逐项认真填写，有用人单位的必须盖章签意见 3、职工本人或者其近亲属签名的职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请书1份；(请用A4纸书写，格式见样本因病或非因工劳动能力鉴定申请书)； 4、工伤职工身份证复印件1份； 5、医疗机构出具的病历资料（原始病历、诊断证明、病理诊断报告单、检验报告单、影像学报告单、出院小结)原件及复印件1份；【肿瘤病患者，须携带手术纪录、病理报告，未进行手术治疗的，应提供确诊病情的相关化验结果、影像学资料；癫痫病病患者，须携带系统服药治疗2年以上的就诊病历；慢性器质性精神障碍患者，须携带系统治疗2年以上的就诊病历；精神分裂症、难治性情感障碍等内源性精神疾病，须携带系统治疗5年以上的就诊病历】； 6、与诊断疾病有关的各种原始片:X光片、CT片、MRI片等； 7、职工近亲属申请劳动能力鉴定时，需提供与工伤职工本人近亲属关系的有效证明材料及近亲属本人身份证复印件1份； 8、因病或非因工丧失劳动能力鉴定申请受理后，需缴纳劳动能力鉴定费300元/人·次。 联系电话: 05790579-8236613 金华市长山路181号 金华市就业局二楼212办公室。