浅谈职业病诊断机构延续申请表.docVIP

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2017-07-09 发布于北京
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浅谈职业病诊断机构延续申请表.doc

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职业病诊断机构延续申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称批准证书号有效期职业病诊断项目 1．尘肺（） 2．职业性放射性疾病（） 3．职业中毒（） 4．物理因素所致职业病（） 5．生物因素所致职业病（） 6．职业性皮肤病（） 7．职业性眼病（） 8．职业性耳鼻喉口腔疾病（） 9．职业性肿瘤（） 10．其他职业病（）所附资料清单 1.《职业病诊断机构批准证书》（） 2.《医疗机构执业许可证》及副本（复印件）（） 3．职业病诊断工作总结报告（） 4. 现有职业病诊断专业技术人员名单（） 5. 现有仪器设备清单（） 6. 现行职业病诊断工作管理制度（）本单位保证申报的全部资料属实。申请单位法定代表人：　　　申请单位：（签章）（公章）年月日　　　　　　　　