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统一社会信用代码： 外国（地区）企业常驻代表机构登记申请书 企业名称： （盖章） 四川省工商行政管理局印 外国（地区）企业常驻代表机构登记申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 代表机构名称 登记证注册号/统一社会信用代码 驻在场所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 邮政编码 □设立 首席代表姓名 代表姓名 驻在期限 自年月日 至年月日 批准驻在期限 自年月日 至年月日 批准文号 外国（地区） 企业情况 中文名称 外文名称 住 所 自年月日 至年月日 企业责任形式 □有限责任 □无限责任 万美元 国别 （地区） □变更/备案 变更/备案项目 原登记/备案内容 /备案 注销原因 □外国（地区）企业撤销代表机构 □代表机构驻在期限届满不再继续从事业务活动 □外国（地区）企业终止 □代表机构依法被撤销批准或者责令关闭 已清理完毕 海关手续 清缴情况 □已办理完毕 批准文号 批准日期 □申请人声明 本机构依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。 外国（地区）企业有权签字人签字： 代表机构印章 年 月 日 附表1 机构名称 照 片 代表姓名 职务 国 籍 入境时间 联系电话 证件类型 证件号码 境内居住地址 代表证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 首席代表/代表简历 身份证明复印件粘贴处 本人承诺，不存在不得担任首席代表、代表的以下情形： 1、因损害中国国家安全或者社会公共利益，被判处刑罚的； 2、因从事损害中国国家安全或者社会公共利益等违法活动，依法被撤销设立登记、吊销登记证或者被有关部门依法责令关闭的代表机构的首席代表、代表，自被撤销、吊销或者责令关闭之日起未逾5年的； 3、国家工商行政管理总局规定的其他情形。 首席代表/代表签字 注：本表可复印续填。 附表2 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理 （企业名称）的 □名称预先核准 □设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记 □股权出质（□设立 □变更 □注销 □撤销）□其他 手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人或者 经办人信息 签 字： 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） （申请人签字或盖章） 年 月 日 企业登记证照颁发及归档记录表 企业名称 注册号 登记类型 核准 日期 业务号 通知书名称 通知书文号 领取人签字 领取日期 受理通知书 准予登记通知书 颁发营业执照情况 正本 个 副本 个 缴纳登记费 缴纳副本费 领 取 人 签 字 颁 发 人 签 字 日 期 日 期 电 话 备