曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）教材.docVIP

曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(一) 编号： 姓 名 性 别 年龄 半寸近照 彩色免冠 单位名称 医保卡号 已认定病种 电话 申报病种 选定医院 病史陈述 申报人签名： 年 月 日 检查诊断意见 主治医师签名： 年 月 日 医院审核意见 负责人： 医院公章 ： 年 月 日 所在单位意见 负责人： 单位公章： 年 月 日 注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写。特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15