护理文书的书写 演示文稿.pptx

护理文书的若干问题;各位亲爱的姐妹们： 作为一支规范化的 护理队伍，护理文书书写的水平，不仅能体现护理的水准、反应这支队伍的整体素质，更能杜绝医疗纠纷隐患，维护医护的自身利益。护理记录不是照葫芦画瓢那样简单，除了模仿范本，更重要的是要边工作、边思考、边记录。如下是我与杨莹护士长在上个月出院病历质控中发现的问题，并提出一些书写的建议，愿与各位姐妹共同学习进步。; 护理文书书写应该： 客观 真实（但需自我保护） 准确 及时 完整;“患者一般情况可” （患者生命体征正常，本班内病情无特殊变化） “术毕于。。。安返病房” （术毕于。。。返回病房） “伤口无渗液渗血” （伤口敷料干洁固定，未见明显 渗液渗血） ;“输液已于（具体时间）完毕” 如果充分考虑了患者年龄、病情需要、输液总量、输液速度可以写。 “遵医嘱取出阴道内纱布” 口头医嘱？是否知道塞有几块纱布？ “持续低流量吸氧” 除非医嘱中注明流量，否则无需画蛇添足。 虽真实，但考虑欠周全，请注意自我保护，能回避的不要记录。;医嘱单上的执行时间与护理记录单的时间需一致，例如：停心电监护、停吸氧；药物使用、各种特殊治疗、检查。。。 护理记录单的病情记录要准确，以医生的病程记录 为依据，有疑问时要请示、要商量。 措辞要准确 “嘱其避免摔倒”（做好安全防护措施，预防患者跌倒）——护士应是主动方、责任方，少用嘱其二字。 24小时尿量≠24小时出量，三测单上请不要记错了地方。 ;在架病历要及时记录 当班者及时完善本班记录 出院病历由责护及时整理、打印;“嘱其进清淡营养饮食” （指导其进食低盐低脂高蛋白饮食） “ 血运良好” （ 患肢末梢血运正常，足背动脉搏动能扪及，感觉、活动正常） 完整，详细，或许更有说服力。 ;T37.5-38.5℃每日测体温三次，＞38.5℃每日测体温六次，至体温正常后连测三天，每天三次，不可漏测。 特殊治疗、检查一定要有追踪记录，例如：输血过程中要有观察、血气分析后要有结果。 请注意：当患者发生病情变化时，请及时完善护???文书，当班者与接班者应反复核对，无疏漏、无把柄，杜绝医疗纠纷隐患。;护理记录范文，仅供大家参考： 入院记录：患者，男，20岁，因左股骨骨肉瘤，于16:56轮椅推入院，入院后给予知识宣教，环境及工作人员介绍，嘱预防感冒，加强营养，择期手术，测随机血糖为：7.3mmol/L,给予预防跌倒、压疮、坠床健康宣教。 术前记录：患者拟于明日在全麻下行左大腿截肢术，已告知手术部及方式，禁食12小时、禁饮6小时。已备皮、合血，嘱患者勿外出，做好个人卫生，妥善保管首饰等贵重物品，备好CT片以便明日带入手术室，进行床上排大、小便的适应性训练。 术前准备已完善，病人接入手术室 术后记录：患者今日在全麻下行右大腿截肢术，于16:40返回病房。患者麻醉已醒，嘱去枕平卧6小时，头偏一侧，防呕吐物误入气道；6小时后方可进食含盐分的易消化饮食，避免牛奶、甜食等。接伤口引流管及尿管于床旁。已抬高截止患者肢体残端，床头已备止血带和沙袋；同时嘱患者及家属若发现创面大出血立即用沙袋压迫止血或止血带扎在伤口平面上方，并立即呼叫医护人员紧急处理。继续予以感染、吸氧，测血压、脉搏、呼吸、神志Q2H*3。