四川省放射诊疗变更申请表汇编.docVIP

四川省放射诊疗变更申请表 申请单位：（公章） ? 填表日期： 年 月 日 四川省卫生厅 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、本申请表一式二份。 放射诊疗变更申请表 医疗机构名称 法人代表 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 变更类别 单位法人 □ 变更前： 变更后： 单位名称 □ 变更前： 变更后： 单位地址 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗场所 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗项目 □ 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变更理由 申请单位意见 负责人（签章）：