员工健康检查项目.DOC

三軍總醫院異常氣壓作業健康檢查項目表 姓名 身份證號 性別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 服務單位 受雇日期 年 月 日 檢查類別 □ 新進 □ 在職 檢查日期 年 月 日 您最近一次接受國軍人員年度體檢服務是民國 年，檢查醫院： 檢查結果主要異常項目為何？ 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 既往疾病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）1.心臟血管：□高血壓 □心臟病 □中風 □無 2.神經精神：□偏頭痛 □癲癇 □精神病 □無 3.呼吸系統：□自發性氣胸 □氣喘 □無 4.手術：□開胸手術□耳部手術□肱骨或股骨骨折□其他骨折____□無 5.長期服用藥物：□類固醇藥物 □酒癮 □毒癮 □其他_______ □無 6.其他：□胰臟炎 □糖尿病 □心律不整 □腎臟疾病 □口腔疾病 □肺部疾病 □癌症 (請填寫) □其他症狀 7.□以上皆無 長期服藥 □ 無 □有 用藥原因： 三等親內 家族病史 （請詳實勾選） □消化性潰瘍 □高血脂症 □糖尿病 □高血壓 □心血管疾病 □中風□精神疾病 □攝護腺癌 □子宮頸癌 □肺癌 □肝癌 □乳癌□胰臟癌□不明原因猝死 □自體免疫疾病 □冠狀動脈疾病 □肥厚性心肌病變 □致心律不整性之右心室心肌病變 □QT延長症候群 □馬凡氏症候群 □結核病 □不清楚 □其他 生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？ □從未吸菸 □偶爾吸(不是天天) □（幾乎）每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年 □已經戒菸，戒了 年 個月。 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ □從未嚼食檳榔 □偶爾嚼(不是天天) □（幾乎）每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼 年。 □已經戒食，戒了 年 個月。 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？ □從未喝酒 □偶爾喝(不是天天) □（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝____酒，每次___瓶 □已經戒酒，戒了 年 個月。 4.最近半年來您運動（指一次運動至少20分鐘以上）的情形是： □不運動 □偶爾運動 □每週運動1-2次 □每週運動至少3-5次。 5.運動中(後)是否曾覺得頭暈目眩、頭昏眼花或曾暈倒? □是 □否。 6.運動中(後)是否曾覺得有心跳不規則或心跳過快不舒服？□是□否。 7.運動中(後)是否會覺得喘不過氣來 ? □是 □否。 8.運動中(後)是否曾覺得胸痛 ? □是 □否。 9.是否在運動時比起與您一起運動的朋友更容易感覺疲累?□是 □否。 10.是否曾被告知有”心雜音”? □是 □否。 11.是否曾被告知”血壓比較高”? □是 □否。 12.過去一個月內，是否曾被細菌或病毒感染導致嚴重疾病?□是 □否。 13.是否曾服用任何藥物、營養補充品或使用含咖啡因、尼古丁類的藥物? □是 □否。 自覺症狀：您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□心悸 □胸悶 2.神經系統：□倦怠 □頭痛 □頭暈 □記憶力變差 □步態異常 □手腳麻痛□手腳肌肉無力 □耳鳴 3.呼吸系統：□咳嗽 □胸痛 □呼吸困難 4.肌肉關節：□肌肉酸痛 □關節痛 5.皮膚系統：□皮膚癢 □皮膚紅疹 6.其他□咳痰 □噁心 □腹痛 □便秘 □腹瀉 □血便 □多尿、頻尿 □上背痛 □下背痛 □排尿不適□體重減輕3公斤以上 □其他症狀 7.□以上皆無 理學檢查 身高 體重 BMI值 腰圍 血壓(收縮壓/舒張壓） 脈搏 視力 裸視：右 左 ；矯正視力：右 左 配鏡度數：右 左 ；辨色力測試：□無明顯異常 □異常 聽力檢查 左： □無明顯異常 □異常， 右： □無明顯異常 □異常 口腔 牙結石或牙周病 □無 □有；口腔黏膜病變： □無 □有 胸部X光(大片) 各系統物理檢查 頭頸(結膜、淋巴腺、甲狀腺) 呼吸系統 心臟血管系統聽診(心律、心雜音) 消化系統(黃膽、肝臟、腹部) 神經系統(感覺) 肌肉骨骼(四肢) 皮膚 胸部(含乳房)