强迫障碍诊疗概要.doc

强迫障碍诊疗概要 【摘要】 强迫障碍是一种以强迫思维或强迫行为为主要特征的精神障碍，终生患病率为0. 8% -3.0%，常共患多种精神障碍，致残性高，但医疗服务利用不佳。 为进一步规范其临床诊治，中华医学会精神医学分会组织有关专家结合国外诊疗指南、循证医学证据和专家治疗经验，撰写本文，为临床医生提供较全面的强迫障碍诊疗信息，包括流行病学、诊断和评估、治疗原则和目标、药物和心理治疗流程、急性期和长期治疗以及特殊人群的治疗等。 心理治疗强迫障碍是一个历史悠久的疾病，同时它也在精神病理学和精神分析的理论发展中有着重要的地位。最近出版的美国精神障碍与诊断手册第5版，将其从焦虑障碍中分离，划归为一个独立的诊断类别，反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐渐深入。 然而强迫障碍的症状怪异和多变，强迫障碍的患者对药物及心理治疗反应不良或者抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。因此，中华医学会精神医学分会专门组织有关专家在大量文献复习、充分学术讨论的基础上，形成了“强迫障碍诊疗概要”，希望能够帮助临床医生增加对强迫障碍的认识，提高诊断水平，改善治疗结局。 1 强迫障碍的流行病学概况 强迫障碍终生患病率0. 8% -3.0%，平均发病年龄19 - 29岁。约56% - 83%的强迫障碍至少共患一种其他精神障碍。它是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、心理因素、环境因素都有影响。它也是致残性较高的疾病，对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。尽管如此，很多患者却不寻求医治。 1.1患病率 1.1.1强迫障碍的患病率 据2005年至今的国内研究，强迫障碍时点患病率0. 10% -0.30%，终生患病率0.26% -0. 32%，个别研究高达2.5%；香港和台湾地区的研究报告终生患病率0. 74% -1.0% 。世界范围内报告的强迫障碍终生患病率大约0. 8%-3.0%，如加拿大1.6%~3.0%，美国1.6%，英国时点患病率为1.11%。 多数研究发现女性患病率高于男性，一项跨国研究报告男女患病率之比为1.0：1.2 -1.8。各年龄组患病率比较，16 - 34岁组最高，随年龄增加，患病率有所降低。青年患病率为老年两倍。城乡患病率对比，国内研究报告无明显差异，国外研究显示城市高于农村。 1.1.2强迫障碍的共病 1.1.2.1与其他精神障碍共病 情感障碍（包括抑郁障碍、双相情感障碍）、焦虑障碍 （惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍）、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍和一系列的强迫谱系障碍都是强迫障碍常见的共患病。强迫障碍与心境障碍的共病率12% - 85%，与其他焦虑障碍的共病率24% - 70% 。 强迫障碍患者抑郁障碍的患病率是普通人群的8 - 10倍。美国国立精神卫生院流行病学区域(Epidemiological Catchment Area，ECA)调查数据显示，46. 5%的患者伴恐惧症，31. 7%的患者伴重度抑郁障碍，24. 1%的患者伴物质滥用。1994年Pigott等发现50%以上的强迫障碍符合至少一种人格障碍诊断。有研究报告与人格障碍的共病率高达88% 。 1.1.2.2与躯体疾病的共病 Cummings发现亨廷顿氏病 (Huntington氏病)与强迫障碍共病，并提出抽动秽语综合征、神经棘红细胞增多症 （neuroacanthocytosis，NA）、脑炎后帕金森综合征、尾状核梗死、一氧化碳中毒、锰中毒、缺氧、进行性核上性麻痹、风湿性舞蹈病Sydenham氏舞蹈病）、额叶损伤等疾病患者都表现出强迫症状，可能由于前额叶、尾状核、苍白球是构成强迫症状大脑环路的重要部分。 1.1.3发病危险因素 家系遗传研究发现强迫障碍存在遗传性。神经生化学研究发现5羟色胺的功能异常。眶额回、尾状核、扣带前回和丘脑是病理研究的重点区域。儿童时期成长的经历和所受到的教育与此都密切相关。其他的危险因素还有可卡因使用者、女性、失业、酒依赖者、情感障碍及恐惧障碍等。脑源性神经营养因子基因多态性，女性幼年性虐待史也是强迫障碍的高危因素。 1.2疾病负担 1.2.1强迫障碍对患者的功能损害 1.2.1.1个人功能损害 一些研究发现强迫障碍患者功能受损程度与糖尿病、抑郁障碍、焦虑障碍及精神分裂症等各种疾病引起的功能损害相似。英国一项研究显示强迫障碍组自杀风险高于正常对照组及其他焦虑障碍。美国一项随访研究发现1/3的患者因为症状而无法工作，生活质量的各个维度都显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受、社会关系及享受休闲生活的能力。 1.2.1.2对生活质量的影响 Masellis等研究显示强迫思维的严重度影响生活质量；强迫行为的严重程度与职业能力有关；年龄、受教育年限、自知力和病程对于生活质量影响不明显。国