孔子学院总部 Confucius Institute Headquarters No 129.DOC

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孔子学院总部 Confucius Institute Headquarters No 129

孔子学院总部 Confucius Institute Headquarters No. 129, Deshengmenwai Street, Xicheng District Beijing P.R. China, 100088 http:// 孔子新汉学计划 Confucius China Study Plan(CCSP) 青年领袖项目申请表 Application Form for Young Leaders Subprogram 请用中(英)文填写此表格。Please complete the following form in Chinese or English. 1. 基本信息 Basic Information 姓(以护照为准): Family Name (as shown in passport): 名(以护照为准): Given Name (as appeared on passport) 护照号码: Passport No.: 国籍: 出生日期(年/月/日): Date of Birth (DD/MM/YY): 性别:Gender: □男Male □女Female 母语: Native Language: 最高学历: Highest Degree: 手机号码: Mobile: 电子邮件: E-mail: 工作或学习 □工作 □学习 当前工作机构及职务: Current Working Place and Title: 当前就读学校及专业: Current School and Major: 当前联系地址: Current Address: 永久联系地址: Permanent Address: 紧急联系人(电话/电子邮件): Emergency Contact Person(Tel./E-mail): 2. 接受高等教育情况 Background in Higher Education 学校名称 Name of Institution 专业 Major 起止时间 Year of Attendance 所获学位 Diploma 自: 至: From: To: 自: 至: From: To: 自: 至: From: To: 3. 实习或工作经历 Internship or Employment 机构 Employer 从事工作 Work Engaged 起止时间 Years of Service 自: 至: From: To: 自: 至: From: To: 自: 至: From: To: 4. 工作简历、在社会工作和公共服务领域所获荣誉 CV, Awards received in Social Work and Public Service 5. 语言能力Language Proficiency 中 文: 熟练 较好 一般 Chinese: Fluent Good Fair 英 语: 熟练 较好 一般 English: Fluent Good Fair 其他语种: Other languages: 6. 是否曾在华学习或工作?Have you ever studied or worked in China? 学习: □是 □否 Study: Yes No 机构: Institution: 起止时间: Time (from/to): 工作: □是 □否 Work: Yes No 机构: Institution: 起止时间: Time (from/to): 7. 来华访学计划(包括访学目的、行程、预期成果与影响,访学后续活动等,中文不超过500字) Plan of visit in china (Including purpose, schedule, expected results and effects; subsequent activities after visiting; keep it within 1000 English words) 8. 推荐人信息 Information of Referees 姓名: Name: 机构: Institution: 职称: Title: 联系方式: Email: 姓名: Name: 机构: Institution:

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