工伤认定告知单.DOC

工伤认定告知单 申请工伤认定 根据本市工伤保险实施办法的规定，申请工伤认定需提供以下材料； 工伤申请表；（单位申请的应加盖单位公章）； 伤亡人员与企业存在劳动关系的证明材料（原件与影印件）； 注；外来务工人员应提供劳动手册复印件并加盖单位公章 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（原件与影印件）； 伤亡人员本人身份证明（原件与影印件）； 企业营业执照或事业单位法人证书（原件与影印件）； 申请人与伤亡人员关系的证明材料（原件与影印件）； 如有以下情况的，还需提供下列材料； 重伤事故需提供安全生产监督局的批复（原件与影印件）； 公安交警管理部门确定的事故责任结论证明材料（原件与影印件）； 市区县综合治理委员会（包括民政、公安部门）出具的从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公共利益活动证明材料（原件与影印件）； 革命军人伤残证明（原件与影印件）； 指定医院的旧伤复发诊断证明材料（原件与影印件）； 人民法院宣告死亡的证明材料（原件与影印件）； 公安机关或人民法院出具的遭致人身伤害的证明材料（原件与影印件）； 申请因工劳动能力鉴定 根据《上海市劳动能力鉴定办法》的规定，需提供以下材料： 1、《上海市因公负伤或职业病劳动能力鉴定表》、（附近半年内照片）； 2、工伤认定结论书（复印件）； 3、初次医疗诊断证明（复印件）； 收费标准：每件350元。 注：提供材料纸张A4纸 地址：江浦路696号，电工伤认定申请表 申请人 申请人与伤（亡）人员关系 □单位 □本人 □亲属 □工会组织 伤（亡）人员信息 单位信息 姓名 单位名称 身份证号码 法定代表人（负责人） 户籍地址 单位地址 联系地址 邮政编码 邮政编码 联系人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 事 故 填 写 民族 首次参加工作时间 年 月 日 受伤时间 年 月 日 时 学历 □ 博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □其它 治疗机构 缴费情况 □城保 □镇保 □综保 □未参保 受伤部位 □颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其它 职业或者工种 职业病填写 确诊时间 年 月 日 诊断机构 职业病名称 接触有毒有害时间 月 事故伤害（患职业病）经过简述： 申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签名或盖章： 年 月 日 证 明 上海市杨浦区人力资源和社会保障局： 兹有（姓名） ，身份证号码 ，其为我单位工作，上班时间为每周 的 时至 时，事故发生日 ，其 班时间为 时（备注原因） ，特此证明。 证明单位： （盖章） 年 月 日 受伤人员对受伤经过的陈述 单位： 姓名： 身份证号码： 受伤时的工作单位？何时进该单位工作（工种）？ 事故发生时间、地点？ 3、事故经过？ 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 联系地址：