附件二：中山大学本科学生家庭经济状况调查表.doc

中山大学本科学生家庭经济状况调查表 校区： 院（系）： 学号： 填写日期： 年 月 日 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 身份证 号 码 政治 面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 联系电话 QQ 邮箱 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 家庭电话 手机 邮政编码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 健康状况 家庭收入 全家当年各种收入总计 元，人均月收入 元 影响家庭 经济状况 有关信息 1、该学生为 （①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭遭受意外事件： ⑤家庭成员失业情况： ⑥上大学人数： ⑦家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：______________其他情况： ） 本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）： 年 月 日 家长或监护人保证以上内容真实无误。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。 经办人签名： 公章 年 月 日 民政部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明： （1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写，并到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章，到校后提交给所在院（系）辅导员。 （2）表中“全家当年各种收入总计”指家庭全部人口当年所有收入的总和；“全家当年各种收入总计”=“人均月收入”x12x“家庭全部人口”；“全家当年各种收入总计”和“人均月收入”均不可填“0”。 （3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件。如大病重病情况，需提供医院相关病历复印件；“下岗职工”子女应提供家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间及是否再就业等。 《中山大学本科学生家庭经济状况调查表》填写要求 填写项目 填写内容 注意事项 注意：本表格必须用黑色签字笔或钢笔填写，字体要工整，不得涂改或重笔，否则需要重新办理。 学号 在中山大学就读的学号 报到后从院（系）获知 姓名 本人姓名 与学生证、身份证上的一致 出生年月 如：1996年1月 与身份证上的日期一致 身份证号码 与身份证上一致（18位或15位） 不能错漏，不能涂改 详细通讯地址 目前家庭通讯住址（可以收到信件的），而非户口所在地地址 须具体到某个门牌号或者某个村组 家庭电话 填写固定电话 固定电话前要加区号；如家中无电话，则填写任何能联系学生本人的固定电话。 手机 填写学生监护人手机号码，如父亲、母亲或其他监护人 家庭成员情况 父母、未婚兄弟姐妹 不包括学生本人的信息 与学生关系 父子/母子/父女/母女/兄弟/兄妹/姐妹 　 工作（学习）单位 有工作单位的直接填写工作单位的地址；务农的写明详细的地址：＿省＿市＿县/镇/乡_村（务农）；母亲是家庭主妇的直接填写家庭主妇。 　 全家当年各种收入总计 如实填写，不可修改。 不能为“0” ；不能涂改和重笔。 人均月收入 乘以家庭总人口数后再乘以12应为“全家当年各种收入总计”，不可修改。 家庭总人口数应为与学生本人长期居住的家庭成员总人数，包括本人；不能为“0”；不能涂改和重笔。 影响家庭经济状况有关信息 ①如实填写相关情况； ②若需填写“其他情况”，请写明具体情况。 家长或监护人意见 ①不能由学生本人填写； ②家长或监护人确认材料信息无误后签名。 乡镇（或街道办事处）民政部门意见 ①农村户