颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施.docVIP

颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施 恐惧 P 305 【相关因素】 死亡威胁 疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。 治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。 环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、临床病人死亡。 【护理目标】 病人能说出引起恐惧的原因。 病人能正确采取减轻恐惧的方法。 病人的恐惧感减轻。 【护理措施】 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 使用屏风遮挡视野，避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面。 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 躯体移动障碍 P306 【相关因素】 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不能移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。 【护理目标】 病人生活需要得到满足。 病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 【护理措施】 保持病人舒适体位。 翻身拍背，每2小时1次。 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 自理缺陷 P307 【相关因素】 意识、精神、视力障碍。 瘫痪。 卧床，活动限制。 耐力下降，使活动能力下降。 舒适状态改变：头痛。 【护理目标】 病人卧床期间的生活需要得到满足。 病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生。 【护理措施】 做好病人日常生活护理。如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食。 大小便后及时清洁肛周及会阴。随时更换尿湿、污染的衣被。 协助病人翻身拍背，每2小时1次。 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带， 必要时专人守护。 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。 语言沟通障碍 P308 【相关因素】 1.气管插管或气管切开不能发音。 2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3.文化程度低、方言。 4.幼儿，表达能力差。 【护理目标】 病人能主动表达自己的感受和需要。 病人表达需要能得到理解。 【护理措施】 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其使用手语，利于病人表达自己的需要。 在文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其烦、反复倾听，不可表达出厌烦情绪。 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 脑组织灌注量不足 P309 【相关因素】 颅内出血，使脑血流灌注减少。 颅内压升高，使脑血液循环障碍。 脑水肿，造成组织发生功能和结构上的损害。 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 【护理目标】 病人脑组织灌注不足的病情减轻，表现为格拉斯哥(GCS)计分增高。 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 【护理措施】 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15~30°体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 监测神志、瞳孔、尿量、尿比重、伤口敷料，每0.5~6小时一次，一旦出现异常，及时报告医生处理。 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 避免引起颅内压增高的护理活动。 意识障碍 P310 【相关因素】 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。 【护理目标】 病人意识障碍程度减轻。 病人无继发性损伤。 【护理措施】 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5~1小时一次。 保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 保持呼吸道通畅。 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时，不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 做好生活护理 清理呼吸道低效 P311 【相关因素】 气管插管、气管切开或