改善人因绩效.ppt

改善人因绩效 主要内容 目的 基本概念 “一”项基本原则 “二”种错误类型 “三”类行为及失效模式 “四”种错误诱因 事件根本原因分析方法简介 改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系 案例分析 目的 提前识别可能发生的人因失误，预防人因事件发生。 基本概念 人的绩效(HUMAN PERFORMANCE)： （一系列的）行为+结果 错误（ERROR）：指偏离了规范所期望的要求的行为。 错误诱因（ERROR CONDITIONS）：对事件的发生有贡献作用的内外部因素，主要包括四个方面（任务要求、工作环境、个人能力、人的本性）。 哪一个更好? 谁具有较好的结果 谁具有较好的绩效 射击要领 可能的改进途径 一项基本原则 人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理，将事件的发生减少到最低限度。 人的绩效 两种错误类型 二种错误类型 显性错误 隐性错误 二种错误类型（续） 一般特点 二种错误类型（续） 说明： 没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为 具体操作也可以形成隐性错误 同一个隐性错误往往可以引发多起事件 与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正 理解并管理人的错误 事件模型 错误诱因 事件模型（用于IHP） 事件模型 屏障缺陷 使错误的动作成为可能 错误诱因 增加了正常执行操作的难度，诱发错误的行为和结果 错误诱因 了解并管理人的错误 人的局限性 避免精神过度紧张 记忆能力有限 认为“一切正常” 仅仅看到自己期望看到的现象 难于发现自己的错误 难以注意到各方面的信息 易于出现错误的环境: 任务要求超出工作人员的能力范围 不良的工作条件使工作更为困难 通用的错误诱因组 任务要求Task demands 工作环境Work environment 个人能力Individual capabilities 人的本性Nature of humans 任务要求 匆忙（时间压力） 工作负荷重 多重任务 重复性工作 执行无法逆转的操作 目标/角色/责任不明确 缺少标准或标准不清楚 工作环境 分散注意力 任务被打断 显示/控制混乱 习以为常的缺陷 指示仪表不可用 意料外的设备条件 状态的变化缺乏指示 规程含糊不清 个人能力 工作实践不足/第一次 知识不足 没有用过的新技术 不良沟通习惯 “一切正常”的态度/对工作掉以轻心 缺少处理问题的系统方法 人的本性 紧张 思维定势 想当然 过于自信 倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象 低估风险 走捷径 记忆力有限 案例分析: RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染（LOER-1-970004） 1997年4月24日，根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟，RPR送电及T2试验均提前至PZR关人孔门之前进行。 MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，造成低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反应堆厂房部分污染. 人的行为分析 什么是: 错误动作? 错误诱因? 屏障缺陷? 隐藏的组织缺陷? 应用 TWIN 来规划工作 应用 TWIN 来规划工作 应用 TWIN 来规划工作 个人行为 三类绩效/错误模式 信息处理过程 绩效模式 信息处理过程（与SB、RB、KB对应） 影响绩效的因素 一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。 人总是倾向于保持精神轻松 (使用最容易的绩效模式). 人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式. 不同的人，对于同一项任务来说，可能处于不同的行为模式. 同一项任务的不同阶段，对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式 使用电脑 技能基行为 开机 规则基 打字 知识基 运行过程中死机 防范错误 防范错误 防范错误 错误减少技术 三段式沟通 操作监护 明星自检 独立验证 开工前会议 三段式沟通 提高沟通的准确性 1. 发出信息：“**，请启动1RCV001PO.” 2. 接收方重复其收到的信息：“你是要我启动1RCV001PO” 3. 发收方确认接收方理解正确：“是的。” 操作监护 一人操作，另一人在旁观察，确保操作正确。 明星自检 停-Stop 想-Think 做-Act 查-Review 独立验证 另一工作人员对已执行的操作进行独立验证，检查原工作已被正确的执行。（与操作监护各有其特点，如不适用于不可逆转的操作。） 开工前会议（工作后也类似进行） 分工和责任 安全要求 停止工作的条件 已有的经验教训 潜在的人因失误陷阱 双重检