圣若瑟失智老人养护中心暨日间照顾中心入住-天主教失智老人基金会.DOC

聖若瑟失智老人養護中心暨日間照顧中心 入住申請表 一、入住者基本資料 姓名 性別 □男 □女 出生日期 民國 年 月 日 籍貫 身分證字號 宗教信仰 婚姻狀況 □未婚□已婚□離婚□鰥寡 子女數 子 人 女 人 常用語言 □國語□台語□客語□其他語言______________________ 目前居所 □□□ 戶籍地址 □□□ 居所電話 同住者/主要照顧者 二、入住者目前社會資源運用情形 身心障礙手冊 □已持有□申請中□未申請□其他___________ 重大傷病卡 □已持有□申請中□未申請□其他___________ 走失手鍊 □已持有□申請中□未申請□其他___________ 政府補助 □低收入戶老人生活津貼□中低收入戶老人生活津貼□敬老津貼 □身心障礙生活津貼□榮民就養金□其他(說明：_______________) 三、申請人基本資料 姓名 與入住者關係 身分證字號 年齡 現職處 職稱 公司住址 □□□ 居處住址 □□□ 聯絡電話 (公) (家) (手機) 四、服務型態選擇(因照護時間及房間類別不同而有收費上的差異，請勾選適合者) □全日養護 □單人床 □雙人床(□頭等□標準) □四人床 希望開始使 用服務日期 □日間照顧 □月托 □日托 □暫托服務 需使用服務日期： / 至 / 共____天 ____年____月____日 五、入住者健康狀況(請依照實際情況勾選，可複選) 活動□行動自如□使用拐杖□使用助行器□坐輪椅 情緒□平和□焦慮不安□易怒□有攻擊行為□其他______________________ 睡眠□正常□無法入睡□常夜半起床□日夜顛倒□其他__________________ 皮膚□完整無傷口□有破損傷口□其他皮膚病__________________________ 過去病史□中風□腦出血□心臟病□肺結核□其他______________________ 現在合併病史□高血壓□糖尿病□心臟病□氣喘□肺結核□白內障□憂鬱症□慢性阻塞性肺疾病□B型肝炎□帕金森氏症□其他____________________ 目前是否使用藥物□無□有(請說明)__________________________________ 申請服務的原因□長輩問題行為頻繁□照顧者壓力過大□家屬無法配合照顧□其他____________________________________________________________ 請簡單說明入住者發病起始、求診院所及主要疾病診斷 __________________________________________________________________ (感謝您的填寫，請將申請表傳真或寄回聖若瑟失智老人養護中心，我們在收到您的申請表後，會儘快與您聯繫。傳真：02地址：108台北市萬華區德昌街125巷11號，電話：02 103.05.23.修