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　　浅议临床决策研究 摘要:临床决策是十分复杂的专业劳动 ,良好而科学的临床决策取决于众多因素 ,包括医师的临床经验、知识水平、医师的爱心与责任心、患者病情的复杂性、医疗水平与条件、患者及家属的条件与配合程度等等 ,辩证法的“度”在临床的良好应用会帮助医师准确地把握病情 ,给予更加适度治疗;真正的个体化临床决策必须由医师与患者及家属的密切配合才能实现。 Abstract :Clinical decision - making is plex special any fators of good scientific clinic decision - making. These factors include doctors clinical ex perience , knoedical t reatment , condition and coo peration of patients and households ,and so on. . Good a pplications of di2 alectic limit in clinic can help doctors hold state of illness of patients more nicety and t reat it more moderate. Itcan be t rue of gen2uine individual clinical decision - making under doctors cooperating aking ,limit 1 临床决策是十分复杂的专业劳动 临床决策是十分复杂的过程[1 ],必须在全面把握患者病情和全身状态的基础上 ,全面把握现有可能的诊断方法和治疗措施 ,还要全面了解各种诊断、治疗措施可能带来的治疗效果及危险与伤害 ,应用最少损害带来最大的治疗效果原则 ,才能作出较为正确的选择。这样说医学临床决策似乎很容易 ,其实非也。全面把握病情不但要求细致入微的问诊病史和查体 ,更要求极有针对性的辅助检查 ,只有都具有实际价值的合适检查才能称得上高技术性。 一个细微的病史或阳性体征被忽略都可能导致诊断错误或误诊 ,由于一种疾病多种表现及一种症状多种疾病均可出现 ,使得在诊疗过程中并非时时都能做到的 ,而特殊辅助检查不能做到针对性都将不能确诊 ,更谈不上良好治疗。例如:一位已成年女性患者 ,持续发热 2 月 ,在多家大医院就诊 ,使用大量多种抗生素 ,均为治愈发热 ,后就诊另一家大医院专家查体发现患者耳后一皮下包块 ,约 0. 8cm 直径 ,经活组织病理检验证实为“皮下结核” ,数元钱的药物便很快退热,服药9 月治愈 ,而其他医院花费约数万元 ,这种因极小体征没有被发现或开始没有表现出来引发误诊病例 ,并不在少数 ,再如:一 60 岁男性患者 ,因“咳嗽、胸骨后疼痛、胸闷、气短”来诊 ,没有明显阳性体征 ,胸部 X光片及 CT明确提示“纵隔内少量气体 ,心、肺无异常” ,接诊医师没有意识到这种不再明显增加的“纵隔气肿”来自“食道破裂”的可能性 ,没有禁食 ,在上级医师查房时询问到明①第四军医大学唐都医院呼吸内科 陕西西安确的因饮用大量高渗盐水而剧烈呕吐的病史 ,高度考虑“食道破裂引发纵隔气肿” ,但此时患者因进食导致“食道胸膜瘘 ,纵隔炎”已丧失了最佳治疗时机 ,这种教训是极其深刻的。 当然 ,从理论上讲有现有技术无法明确诊断的疾病 ,自然也不否认因为一时粗心而误诊或漏诊病例 ,因此 ,做到不误诊确实较难。不能什么患者都各种辅助检查均全面检查一通 ,这样不符合医疗经济学原理 ,导致不必要的浪费 ,甚至贵重检查做完后并不能明确诊断的也不少见 ,北京医院专家在《健康报》的文章报告了一个胸腔透视即可明确诊断的疾病 ,竟然做了磁共振与胸部 CT检查且并不能确诊 ,这在临床工作中并不少见 ,也是社会所不允许的。全面把握诊断治疗措施、全面把握这些措施的疗效与损害是何等的难以做到而在危重病的救治中掌握风险较高且创伤性较大操作的时机与最佳操作方法对于患者救治成功至关重要 ,合适的时机与良好的方法将直接使得患者获得最大的利益 ,相反就有可能使救治失败或者是得不偿失 ,这种决策往往要求医生在极短的时间内快速做到 ,因此 ,更加增加了决策的难度。如在重症呼吸衰竭患者救治中何时决定气管插管直接关系到救治成功与救治风险 ,过早插管必然导致部分可自行缓解患者进行了不必需的治疗 ,但如插管时机选择过晚将加大风险 ,甚至丧失救治时机。这种例子不甚枚举 ,那么如何才能把握好诊断与治疗时机呢 ? 也许唯物辩证法中所说的“度”能让我们更加明确该做什么。 2 把握适度正是掌握良好的 “度”诊断疾病过程中由于疾病发生过程的逐渐演变 ,完全