直肠、肛管的良.PPT

肛裂的病因及应用解剖 1）肛瓣　肛瓣是直肠柱下端之间的半月形皱襞，6～12个，其游离缘向上。早在1908年Ball设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。 2）Minor三角　外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。 3）栉膜与栉膜带　栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。“栉膜带”（pecten band）是1919年Miles作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词，目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存的。他所倡导的栉膜切断术，事实上就是内括约肌切断术。 4）肛门动脉　1989年Klosterhalfen等通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。 综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。 临床表现 1.疼痛 2.便血 诊断 肛裂三联征： 前哨庤、肛裂、肛乳头肥大 治疗 1.保守治疗：药物治疗 2.手术 * * * * 直肠肛管疾病 Rectal Anal Disease 黄学锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科 2012.11.22 Anal disease 肛管anal canal 长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。 ? 内面观： 肛管内有6～10条纵向的粘膜皱襞，称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦anal sinuses。 　　 ? 通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布不同，临床上有实用意义。 躯体神经（痛觉敏锐） 内脏神经（痛觉不敏锐） 神经分布 腹股沟浅淋巴结 髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结 淋巴引流 阴部内静脉（属下腔静脉系） 肠系膜下静脉（属门静脉系） 静脉 肛动脉 直肠上、下动脉 动脉 复层扁平上皮（皮肤，属外胚层） 复层立方上皮（粘膜，属内胚层） 上皮 齿状线以下 齿状线以上 齿状线的临床意义 肛门括约肌： ? 肛门内括约肌sphincter ani internus：为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成，属于不随意肌。 ? 肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置，又可分为皮下部、浅部及深部。 　　 ? 皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈环形，前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时，不致引起大便失禁。 　　 ? 浅部：位于皮下部深面，肌束围成椭圆形，前方附着会阴中心腱，后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。 　　 ? 深部：位于浅部上方，环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维与耻骨直肠肌相融合，形成较厚的环行肌束，前方有许多肌纤维互相交织，并与会阴浅横肌相接，在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。 　　 ? 由肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环，称肛直肠环anorectal ring。 肛 门 括 约 肌 肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分： 　　 (1) 耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌