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恶性心律失常的治疗 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素。 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期。 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰。 恶性室性心律失常 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。 恶性心律失常的处理原则 急诊心律失常处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑； ——窄QRS心动过速； ——稳定的宽QRS心动过速； ——室性心动过速（单形或多形）。 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 房颤/房扑： ——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时。 ——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速： ——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷； ——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速； ——按室上性心律失常治疗。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图； 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理； 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮； 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）。 稳定的单形或多形室速处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗； 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂； 利多卡因终止室速相对疗效不好； 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮； 可以使用电转复。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤； 血流动力学不稳定者应按室颤处理； 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长； 伴QT延长的扭转性室速： ——停止使用可致QT延长的药物； ——纠正电解质紊乱； ——静脉注射镁剂（未确定类）； ——临时起搏 （未确定类）； ——异丙肾上腺素（未确定类）； ——利多卡因（未确定类）。 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速： ——病因治疗； ——缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因； ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠。 室颤/无脉搏室速处理程序 关于急诊治疗的目标 两个治疗的目标： ——终止发作； ——预防发作。 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。 关于急诊治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防。 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱。 关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 ——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。 ——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上。 ——