重症急性胰腺炎并发肾损害的发病机制研究进展.docVIP

　　重症急性胰腺炎并发肾损害的发病机制研究进展 【摘要】 重症急性胰腺炎（SAP）常累及肺、肾、肝等远处器官。SAP并发急性肾功衰竭是由多种因素共同参与的结果，如炎症介质、肾素-血管紧张素系统、细胞凋亡等。通过对其机制的探讨，能进一步了解SAP并发多器官功能衰竭的机制，有利于该疾病防治方法的不断完善。 【关键词】 重症急性胰腺炎；肾损害；炎症介质；肾素-血管紧张素系统 　　急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）近年来发病有增多趋势，尽管多数情况下，胰腺炎表现为轻度，但约25％的患者可能发生全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）继之发展为多器官功能不全综合症（multiple organs dysfunction syndrome,MODS），成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP），其病情凶险，死亡率高。胰外器官损伤中肾功能障碍发生率仅次于肺功能障碍，大约在14 ％～43％ 。急性肾衰竭（acute renal failure ,ARF）常常是重症急性胰腺炎的并发症，也是SAP导致死亡的常见原因之一，死亡率高达71％～84％，出现ARF后其他脏器衰竭发生率也显著上升［1］。现就近几年胰性肾病发病机制的研究进展综述如下。 　　1 SAP并发肾损害的机制 　　1.1 胰源性肾毒性的作用 SAP时大量活化的胰酶释放入血，其中的磷脂酶A2（PLA2）使细胞膜的磷脂和卵磷脂分解，异常的脂类代谢产物如自由脂肪酸、酰基肉碱和溶血磷脂都是膜活性因子，可破坏细胞膜，致组织细胞膜脂质分解，直接在近曲小管细胞内沉积，引起肾小管细胞损伤坏死［2］,且SAP时胰消化酶原激活，如弹力蛋白酶、激肽酶、脂肪酶等，对肾脏有强烈的肾毒性作用，可破坏肾血管壁，扩张血管及血管壁通透性增加，引起出血、血栓形成及循环障碍。胰蛋白酶活化组织中的激肽释放酶原成为激肽释放酶，后者将血液中的激肽酶分解为具有血管活性的胰激肽，从而引起肾脏血管扩张，毛细血管通透性增加，加上胰蛋白酶激活激肽释放酶－激肽系统产物，所致高浓度胰蛋白酶引发高凝状态，造成体内凝血与纤溶过程失衡，肾组织内血栓形成，肾小管上皮细胞坏死，而导致肾功损害［3～5］。 　　1.2 肾素-血管紧张素系统(renin angiotensin system,RAS )的作用 RAS的组成包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶(angiotensin convertion enzyme,ACE)、血管紧张素及血管紧张素受体等，既往研究认为RAS主要存在于血液循环系统中，其作用可归纳为对心血管系统的作用、对植物神经系统和儿茶酚胺的作用，以及促进醛固酮分泌的作用等。近年来研究发现脑、心脏、肺脏、肾脏、肾上腺、卵巢、睾丸、周围血管和胰腺中也存在局部的RAS，发挥自分泌或旁分泌作用，满足相应组织的需要［6］。Leung［7］等在大鼠的胰腺中发现有RAS主要成分(尤其是血管紧张素原和肾素)基因的表达，它们对于血管内形成血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)至关重要，并进而调节胰腺的微循环。胰腺RAS受到一系列因素如激素、离子和压力等调控, Chan等［8］建立了慢性缺氧的大鼠胰腺模型，通过1表达上调，如此恶性循环，最后过高的TNFα又导致肾细胞自己过度凋亡，终致ARF发生。 　　1.3.3 血小板活化因子(PAF) PAF由白细胞、血小板和微血管内皮细胞等产生，具有收缩血管、激活中性粒细胞及诱发内毒素血症等作用［17］。其释放依赖于PLA2，SAP发生早期血液中浓度升高。在SAP动物实验中，PAF可显著减少肾血流量，降低肾小球滤过率，引起肾功能损害。 　　1.3.4 内皮素(ET)和一氧化氮(NO) ET是内皮素前体原水解而成的多肽，有ET1、ET2、ET3、和血管活性肠收缩肽（VIC） 四种异性肽形式，主要是ET1参与ARF的发生，它对肾血管有强烈收缩作用，可使肾血流量及肾小球滤过率降低，目前认为是最强烈的血管收缩因子，SAP时血液中高浓度的ET1参与胰性肾病的发生。ET的受体主要存在于内皮细胞，在ET作用下能刺激内皮细胞产生NO对抗ET1的肾血管收缩作用，调节血管张力。NO和一氧化氮合成酶(NOS)在肾缺血引起肾功能损伤时对肾有保护作用，但NO过量时又能引起低血压、低灌注，并有自由基损伤作用［18］。SAP时血NO在血液中水平的异常也可能参与胰性肾病的发生。 　　1.4 其他机制 SAP时肾小管细胞凋亡亦可能在病情中起着重要作用，Nishikainal partment syndrome，AACS）,影响肾血供及静脉回流，加重肾功能损害［20］。此外，酸碱代谢失衡，电解质紊乱及肾小球滤过率降低所致的