不同的历史时期人们对生命对死亡的认识并不相同.docVIP

第一章 脑死亡的概况 第一节 死亡概念的演变 不同的历史时期，人们对生命、对死亡的认识并不相同。虽然神学和哲学的变革影响着人类的生死观，但医学技术对生命的干预无疑更为现实。医学科学发展的原动力即来源于人类对生命的渴求，对死亡的恐惧。正是为了追求更高的生活质量，为了延长平均寿命，医学技术才得以不断向前进步。 时至今日，医学技术已获得突飞猛进的发展，很多终末期疾病患者的预期寿命被大幅提高，生命支持措施的进步也使得对危重患者的救治更为有效。这些成果一方面为人类的健康生活谋取福利，另一方面也带来一系列新的问题。例如，以前无法救治、必死无疑的患者，在现代医疗措施的干预下可能就会恢复健康。那么这一系列变革是否意味着死亡概念己经发生变化？ 一、死亡是改进生命的天然手段 物竞天择，适者生存。从达尔文进化论的角度分析，死亡是改进生命的天然手段之一。死亡提供了一个变化阶段，在这个阶段上，自然选择得以进行新一轮“进化实验”。事实上很多个体在死亡之前已完成生殖过程，把遗传物质传递给了下一代，个体作为生命延续过程中基因载体的任务己经完成。 二、生命的本质 生物学死亡是生命的消失(absence of life)。因此，在讨论什么是死亡之前，首先要明确什么是生命。《论语·先进篇》记载：孔子的学生子路向老师请教什么是“死”，孔子回答:“未知生，焉知死？”也就是说，生的问题还没有搞清楚，怎么能了解死呢?老先生虽未能直接回答“死”的问题，但却提出了一个“生死相对论”原理。整个脑死亡判定标准实际上都是在寻找重要生命迹象是否存在的证据。如果完全找不到，而且不可能再找到，那就是死亡。 低等生物的生命要素为“呼吸-代谢-繁殖”，三者不一定同时存在。病毒为一种含DNA或RNA的蛋白质颗粒。病毒可以是复杂分子，当其为晶状体(crystalline)状态时是无生命的，但如果环境改变就可能成为有生命体，如侵入宿主细胞后可以复制。细菌和真菌在不利条件下可失去以上生命特征，成为静息状态(dormancy)，这都不等于死亡。一条金鱼可以在液氮中冰冻起来，这鱼可能是活的，也可能死了，但只要将它放入水中就有活过来的可能，这种状态称之为静态生命(suspended animation)。传统的生命概念在此都不太适用。然而，按照“呼吸-代谢-繁殖”三大标准，动植物，尤其是高等动物的自然死亡在判定上不会有很大分歧和烦恼。 人是万类生灵中的一个特例。人体死亡在判定上相对困难是因为：①他有一个高度进化的脑—-在死亡判定上最具争议的器官；②人类大脑所创造的呼吸机可以在没有脑的情形下维持呼吸，维持呼吸也就维持了心跳。在没有呼吸机的年代，大脑功能丧失后不久，心脏也会很快停止跳动;相反，心脏停跳几分钟后脑亦会死亡，心死-脑死是紧密联系在一起的，前后相差最多不过几分钟或几十分钟。然而呼吸机的出现导致了脑死与心死在时间上的分离，随着科学的发展，分离时间可以拉长到几天或十几天。因此，才出现了死亡概念的分歧。 三、传统的死亡标准—- 心死亡 （一）心死亡的标准的合理性 从古代开始，人类在判定死亡时很自然地就会去检查心跳和呼吸活动。为什么仅仅以心跳和呼吸作为生命存在的标志?其原因涉及以下两个方面。 (1)日常生活的经验决定人类将心跳和呼吸作为生命存在的指征。最初人类在鉴别生和死时并无任何经验，只能通过比较生者和死者的差别来总结出具有共性的征象。死者和生者最显著的差别就是死者对外界刺激无反应，不能与外界进行信息交换。但这并不能作为判定死亡的标准。因为深睡者、醉酒者以及某些药物中毒者也会呈现出对外界不同程度刺激的无反应性，而他们显然没有死亡。其次，死者体温会降低，最终与环境温度一致。但这也不适宜于作为判定死亡的标准，因为体温的变化不够敏感，而且缺乏特异性。至于尸斑、腐烂等确实是死亡的征象，而且具有很高的特异性，但出现时间较晚，不宜作为临床死亡判定的标准。综上所述，心跳和呼吸的停止更适合作为死亡的征象，具有较高的可靠性。 (2)检查方法的简易性和可靠性决定人类将心跳和呼吸作为生命存在的指征。死亡判定标准与科技的进步是联系在一起的，死亡判定所进行的检查要受到医学技术的局限。判定心跳和呼吸是否停止，无需使用特殊器械即可完成，检查过程简单、迅速。由于心死亡标准就是来源于日常生活经验的积累，因而容易为公众所理解和接受。19世纪，听诊器的发明增强了听诊的准确性，而20世纪心电图的出现则被视为诊断心脏停跳的里程碑。 （二）心死亡标准的缺陷 1.心脏还在跳动不意味着人还活着 Oskar langendorff早在100多年前就发现离体的猫、狗心脏在去纤维蛋白原的新鲜血液（defibranated blood） 以上几种心跳完全是独立于整体生命存在之外的局部功能和现象。脑死亡后的残余心跳并不代表生命整体