循证合理治疗与用药选择 董碧蓉.pptVIP

一. 循证医学简介 产生背景 — 21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变：单因素疾病 多因素疾病 大样本随机对照试验及其系统评价 已成为判断疗效的金标准 医疗费用： 以超过 GDP 的速度递增，各国政府更 加关注医疗服务的成本 -- 效果、卫生 资源的合理配置和高效使用 手术与器械治疗 TURP 开放手术 TUIP 激光 TUVP 球囊扩张 TUNA 前列腺支架 TUMT（低/高能） 高温治疗 HIFU 保守治疗 观察、等待 药物治疗 植物药疗法 а受体阻滞剂 5—а还原酶抑制剂 其它 不同地区临床实践的巨大差异 问题： 临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。 什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？ 二.什么是循证医学？（Evidence Based Medicine, EBM) 遵循证据的临床医学 临床医学的科学化 证据的发展 证据的来源：动物实验 临床试验 证据的级别：SR、RCT、CCT、专家意见 诊断：金标准、work-up bias，各期病例 证据的处理：综合分析方法和二次加工 证据的传播：文字、图象、光盘、网络 证据的应用：循证诊断、循证治疗、 循证管理、循证决策， 证据的用户：政府、保险机构、研究单位、 HTA、医生、病人、公众 传统医学和循证医学的差异 证据的分类 按研究方法分类 按研究问题分类 按用户需要分类 按获得渠道分类 原始临床研究证据 病因临床研究证据 系统评价 公开发表的临床研究证据 二次临床研究证据 诊断临床研究证据 临床实践指南 灰色文献 预防临床研究证据 临床决策分析 在研的临床研究证据 治疗临床研究证据 临床证据手册 网上信息 预后临床研究证据 卫生技术评估 健康教育材料 循证实践的五步曲 提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。 寻找最佳证据回答问题 评价证据的真实性，临床和统计学意义。 结合病人实际，确定是否使用证据 评估实施情况，便于改进（后效评价） 第一步：提出问题 疗效、安全性、可能的副作用、费用 证据来源 应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CD-ROM资料(比如MEDLINE) 互联网 相关搜索器 MEDLINE EMBASE 美国国家医学图书馆 美国医学院 Cochrane图书馆 循证医学相关刊物 循证医学杂志 ACP杂志俱乐部 EBM实践中证据的强度标准 多个设计良好随机临床试验的系统回顾 单个设计较好，样本适当的随机对照试验 设计较好的试验，如非随机试验，群体研究 按时间次序或配对病例对照研究 两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究 权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告 建议：文献检索从SR开始(2) 多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据 获取有关证据 PLESS 背景：良性前列腺增生症特点 一种进行性发展疾病 60岁者，超过1/2患 急性尿潴留危险与腺体大小成正比，大3倍 不治疗者，1/3可发生相关事件（潴留、手术〕 目的 研究良性前列腺增生症的自然进程 评估保列治（非那雄胺〕对尿路症状及良性前列腺增生症相关事件（手术和急性尿潴留〕的作用 设计 多中心、双盲、随机分配、安慰剂对照试验 干预时间长达4年 大样本（3040例〕 采用终点指标： 相关事件、体积、症状评分、尿流率 MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms Trial)前列腺症状的药物治疗 第一终点(*) 检测药物治疗是否能够阻止或延缓BPH的临床进展，临床进展的定义如下： AUA症状评分增加4分以上 发生AUR 尿失禁 因BPH导致的肾功能不全 反复尿路感染 第二终点 需要BPH相关的侵入性手术 评估AUA症状评分，Qmax（最大尿流率）, QoL（生活质量） 通过对组织生物标记物的研究评估临床进展与生物学进展的关系 病例数 3,047 年龄 (岁)