26章治疗心力衰竭药物5.pptVIP

内容提要 1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3、利尿药 4、β受体阻断药 5、强心苷类 6、扩血管药 7、非苷类正性肌力药 【教学要求】 1. 掌握强心苷的药理作用、作用机理、临床应用、毒性反应及防治和给药方法。 2. 熟悉治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷的来源、种类、体内过程。 3. 了解CHF时心肌功能及结构变化，肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药的作用特点。利尿药治疗CHF的作用及地位。β受体阻断药（卡维地洛）治疗CHF的作用。 　　急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常） 导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。 　　充血性心力衰竭 （Congestive heart failure, CHF) 无统一的分类，有以下几种分类方法： ①按病情：急性心衰、慢性心衰 ②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰 ③按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、舒张功能障碍性心衰（第6版无此） ④按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但常遇到） ⑤按心排出量：分为低排血量型和高排血量型心衰 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 功能变化 出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。 A、收缩功能障碍型心衰 应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药 B、舒张功能障碍型心衰 应用ACEI, β受体阻断药等，禁用强心苷 C、混合型 适当应用正性肌力作用药 、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断） 根据心率情况的药物选用： 1、心率快速型心衰：可用强心苷 2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷 结构变化 A、心肌细胞凋亡 B、心肌组织纤维化 C、心肌肥厚与重构 CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加） 心率增加（耗氧量增加） 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌增多 CHF治疗思路：关键是恢复心输出量 措施： 　　纠正心功能异常 ＋降低心脏负荷 1、纠正心功能异常 A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常 B、 β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常 C、 ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。 2、降低心脏负荷 A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药 慢性：中、低效利尿药） B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药 如ACEI、酚妥拉明等。 （ ACEI，功能变化中三种类型均可应用） 故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用） 1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等） 2、β受体阻断药 卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 4、利尿药 : 呋塞米(Lasix), 氢氯噻嗪(DHCT) ，螺内酯 一、血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 　常用的ACEI有： 　　　卡托普利　依那普利 　　　西拉普利　贝那普利 　　　培哚普利　雷米普利 　　　福辛普利等。 ACEI治疗CHF的作用机制 1.降低外周阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成：降低前负荷 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学影响：扩张外周血管，心输出量增加，也可改善心脏舒张功能，增加肾血流量。 5.降低交感神经活性 　　ACEI为受欢迎的抗CHF药和抗高血压药，占有重要地位。常与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药物。收缩功能障碍、舒张功能障碍者均可应用。是CHF治疗史上的一大突破。但缓解症状较为缓慢。 不良反应 低血压、肾功能下降、痉挛性咳嗽（发生率20%左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。 应用于心衰时，ACEI用量较高血压者小，以不明显影响血压为标准。 二、血管紧张素II受体拮抗药 　　　　绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是血管紧张素II受体（AT1）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。 优点：不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，作为对ACEI不耐受者的替代品 。 三、抗醛固酮药 螺内酯 CHF时血中醛固酮可明显增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可导致血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗的基础上，加用醛固酮拮抗药螺内酯，可提高治疗效果。