中国造血干捐献者资料库.doc

《志愿者再动员通知》回执 志愿者姓名 采样编号 骨髓编号 收到《志愿者再动员通知》日期 再动员情况: □同意捐献 □不同意捐献 □本人不同意 □家人不同意 □健康原因(请注明): □其它原因(请注明): □失去联系 □其他情况(请注明): □志愿者已迁往外地,目前联系方式： 家庭地址 家庭电话 单位地址 单位电话 手机 传真 其他联系方式 备注 单位(盖章) 日期: 注:本回执请在接到《志愿者再动员通知单》后，十个工作日内回复。 再动员谈话记录 同志： 感谢您报名捐献造血干细胞，为挽救血液病人的生命而乐于奉献的人道、博爱精神令人感佩，现经中华骨髓库初次检索，您与一名患者的HLA低分辨分型相合，我们将为您介绍捐献过程，并再次征询您的意愿。 □观看《生命不能等待》等科普知识宣传片。与已捐献的志愿者进行交谈，沟通捐献的经验和感受。其他：　　　　　　　　 □再次告知志愿者捐献相关事宜： 1、请遵守自愿、无偿捐献，供、患者互不了解对方信息，供、患者不在同一家医院采集、移植等原则。 2、高分辨、体检：在您再动员同意后，为了确定您是否能够向这名患者捐献造血干细胞，我们将抽取一些血样，进行您与患者的高分辨分型检测实验。一旦您与患者高分辨分型检测相合，还需要进行身体检查（以上两项检查费用均由患者支付）。如果体检合格，就可以捐献造血干细胞，拯救患者的生命。 3、采集前，需注射4-6天动员剂(进口的粒细胞集落刺激因子，G-CSF)，根据志愿者个体差异可能会出现轻度腰酸背痛、低热等感冒症状，动员剂停用后，这些症状就会消失；采集时可能会出现手足麻木等缺钙症状，通过补钙后，症状就会消失；一般采集后7-14天，血常规等指标就会恢复正常,捐献后感觉和恢复情况类似于献血，无需特别进补。 3、采集一般需1-2次，采集量为100ml-200 ml的造血干细胞混悬液。造干细胞通过外周血采集,类似于献血小板。采集后，中华骨髓库将为志愿者颁发荣誉证书及赠送保险，并在捐献半年后安排体检。 请您慎重考虑，确认在高分辨分型检测相合和体检合格后能为患者捐献造血干细胞，务必取得配偶及其他家属的理解支持。 志愿者同意捐献，配偶及父母支持； 志愿者捐献意愿坚决，但家属不支持或不知情，志愿者能不受家人干扰坚持捐献； 志愿者不同意捐献； 　　其他　　　　　　　　　 志愿者联系方式 谈话人(签字) 日 期 年 月 日 再动员知情同意书 同志： 您志愿报名捐献造血干细胞，为挽救血液病人的生命而乐于奉献的人道、博爱精神令人感佩，现经中华骨髓库初次检索，您与一名患者的HLA低分辨分型相合。 1、捐献遵循自愿无偿，供患回避原则。如您和您的家人都同意，将进行以下工作。 2、高分辨、体检：为了确定您是否能够向这名患者捐献造血干细胞，我们将抽取一些血样，进行您与患者的高分辨分型检测实验。一旦您与患者高分辨分型检测相合，还需要进行身体检查（以上两项检查费用均由患者支付）。如果体检合格，就可以捐献造血干细胞，拯救患者的生命。 3、采集前，需注射4-6天动员剂，根据志愿者个体差异可能会出现骨痛、腰痛、感冒、低烧等症状，动员剂停用后，这些症状就会消失；采集时可能会出现缺钙症状，通过补钙后，症状就会消失；一般采集后7-14天，身体各项指标就会恢复正常。 3、采集一般需1-2次，采集量为100ml-200 ml的造血干细胞混悬液。采集后，中华骨髓库将为志愿者颁发荣誉证书及赠送保险，并在捐献半年后安排体检。 请您及家人在认真了解造血干细胞相关知识及捐献程序后，慎重考虑，确认在高分辨分型检测相合和体检合格后能为患者捐献造血干细胞。 志愿者签字 家属签字 证明人 日期： 年 月 日 志愿者健康状况再次征询表 姓名 性别 出生日期 身高 体重 血 型 1、您的健康状况良好？ 是（ ） 否（ ） 如否，请说明： 2、您已了解造血干细胞捐献的全过程？ 是（ ） 否（