中山医学大学附设医院研究用人体检体采集同意书（非 - 台北慈济医院.doc

財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 研究用人體檢體採集同意書（非基因檢測類適用） 您好： 為增進醫學新知，及提高醫療技術，進而服務社會，承蒙您願意加入成為本研究計畫之受試對象。希望讓您能完全瞭解本研究計畫人體檢體採集主要內容與方法，及您的病歷資料及捐贈的檢體的使用與管理以保障您的權益，本研究特依據行政院衛生署「研究用人體檢體採集及使用注意事項」茲說明如下，敬請詳閱。 佛教慈濟綜合醫院台北分院□醫學研究用 □其它 □永久保存(始於: 年 月 日保存檢體) 。□短期保存(期間: 年 月 日至 年 月 日) 。 方法、種類、數量及採集部位 3. 可能發生之併發症與危險 □使用剩餘檢體，請圈選本項，下列免填 □有，。短時間的不適、瘀青、流血、腫脹或抽血部位感染情形。：□有，□無併發症或危險性。檢體提供者之權益與檢體使用者、保管者之義務提供者使用者，。保管者，。研究重要性被選為參與者的原因預期之研究成果 合理範圍內可預見之風險或不便 9. 保障檢體提供者個人隱私的機制 對於您檢查的結果及醫師的診斷，遵守保密義務 10. 檢體提供者拒絕研究拒絕參與研究，並得隨時退出研究，及其退出之程序拒絕或退出，不影響應有之醫療照顧。 11. 研究檢體所得資訊對檢體提供者及其親屬或族群可能造成的影響 檢體所得資訊及親屬或族群主持人會主持人提供檢體所得資訊相醫學訊日後可能發生的疾病尚屬研發部分。若求 12. 檢體保管者與檢體使用者檢體保管者檢體使用者 13. 檢體是否有提供他人使用 □，讓與或授權：□，□國外，□否 14.本試驗所採取之檢體，□同意用於其他經本院人體試驗審查委員會進行之試驗。（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過佛教慈濟綜合醫院台北分院人體試驗審查委員會的審查）: 日期: □同意由主持人或本院做「去連結」處理。: 日期: □同意由主持人或本院做「統一銷毀」。: 日期: □歸還（鑒於剩餘檢體可能為病灶組織，其保存及攜帶亦可能具有感染之危險性，建議如無特殊需求及保存設備，由代為銷毀）: 日期: 15. 研究經費來源及所有參與研究之機構佛教慈濟綜合醫院台北分院 16.損害賠償 本採取檢體步驟（是/不是）常規醫療業務的一部分。 如依本研究所訂計劃，因而發生傷害，您仍受醫療法保障。計劃主持人願提供本試驗相關訊息暨諮詢。 17. 其他依各研究計畫之需要，與檢體採集、病歷檢閱、追蹤檢查檢驗或病情資訊相關之重要事項 18. 檢體捐贈者權利： 檢體捐贈者參加本試驗不須繳交額外費用。 如果你(妳)對自身權益有疑義時，可與本院人體試驗審查委員會聯絡請求諮詢，其電話號碼為：025706。 如果你(妳)捐贈檢體後，想撤回同意，可與 （試驗主持人或代理人）聯絡。（電話︰ ） 主持人已將同意書副本交給你(妳)，並已完整說明本研究之性質與目的。　　　　主持人已回答您的問題。 立同意書人(以病患為原則)： ，， 日期： 年 月 日 ※備註︰配合個別計畫書目的與特性，主持人可自行修改上列十八點重點提示，提供被採取檢體之受試者適當選項。以下範例僅供參考︰ （非基因檢測類適用） 您好： 為增進醫學新知，及提高醫療技術，進而服務社會，承蒙您願意加入成為本研究計畫之受試對象。希望讓您能完全瞭解本研究計畫人體檢體採集主要內容與方法，及您的病歷資料及捐贈的檢體的使用與管理以保障您的權益，本研究特依據行政院衛生署「研究用人體檢體採集及使用注意事項」茲說明如下，敬請詳閱。 佛教慈濟綜合醫院台北分院基質金屬蛋白水解(MMP)與乳癌轉移機轉之研究 試驗簡介 乳癌轉移是導致治療困難的主要原因，而癌細胞轉移已知與多種細胞生理改變密切相關，如改變癌瘤細胞與細胞外環境的黏接與吸附力量等。本研究主要以乳癌細胞株、患者血液及組織檢體來分析探討癌細胞分泌之基質金屬蛋白水解(MMP)，以期更進一步了解轉移的機轉，未來希望能對乳癌症的治療，有所助益。 1. 試驗目的、使用範圍、使用期間 目的︰探討乳癌轉移的機制。 醫學研究用 永久保存(始於: 年 月