中国医药大学附设医院受试者同意书.docVIP

中国医药大学附设医院受试者同意书.doc

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色字部份填明自行依性撰後除中大附院受者同意主行位委位主持人名同主持人研究人急人需主持人或同主持人二十四小急留手受者姓名病性出生日期身分字通地址法定代理人有同意人姓名受者性出生日期身分字通地址介品全球上市目的本段落之述容呈品良床第二十二第一款及第二款之意涵亦即需清楚清楚明床一研究明之目的三之主要入排除件四方法及相本段落之述容能充分表品良床第二十二第三款四款六款十九款及二十款所定之意涵要明以下各三治及每治之分配率四治程序包含所有侵入性行六床中尚在中之部分十九受者床之二十大受者人五可能生之副作用生率及

紅色字體部份為填寫說明,請自行依計畫性質撰寫後刪除。 中國醫藥大學附設醫院受試者同意書 試驗主題: 執行單位: 電話: 委託單位/藥廠: 電話: 試驗主持人: (簽名 ) 職稱: 協同主持人: 職稱: 研究人員: 職稱: 緊急聯絡人:需為試驗主持人或協同主持人 二十四小時緊急聯絡電話:請留手機號碼 受試者姓名: 病歷號碼: 性別: 出生日期: 身分證字號: 聯絡電話: 通訊地址: 法定代理人/有同意權人姓名: 與受試者關係: 性別:

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